MITGLIEDSANTRAG Ordentliches Mitglied Fördermitglied Name: ________________________________________________________________ Vorname: ________________________________________________________________ Akadem. Titel: ________________________________________________________________ Geburtsdatum: ________________________________________________________________ Firma: ________________________________________________________________ Adresse Firma: ________________________________________________________________ Position: ________________________________________________________________ Telefon: ________________________________________________________________ Mobil: ________________________________________________________________ E-Mail: ________________________________________________________________ Privatanschrift: ________________________________________________________________ Privattelefon: ________________________________________________________________ Privat E-Mail: ________________________________________________________________ Mailversand (Standard) an: privat Firma IBAN: ________________________________________________________________ BIC: ________________________________________________________________ Kreditinstitut: ________________________________________________________________ Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtende Beitragszahlung bei Fälligkeit zu Lasten meines oben genannten Kontos durch SEPA-Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im SEPA-Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Datum: ______________ Unterschrift:_______________________________________________