(様式４)
平成　年　月　日
桐生市長　様
業　務　実　施　体　制　表
会社名：
役割
氏名
所属・役職
実務年数
管理技術者
年
照査技術者
年
担当技術者
年
保有資格
担当分担業務
年
年
※業務実績は、実施要領｢３　参加資格｣の(７)、(８)に関する実績を記載し、過去5年以内に元請けとして契約した業務を対象とする。
※契約書の写し(鑑のみ)を添付すること。
※行が不足する場合は適宜追加すること。