（様式４）
事業者の
事業者の業務実績書
業務実績書
平成 28 年
別府市長
月
日
あて
住
所
商号又は名称
代表者名
本書の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
履行年度
発注者
（自治体名）
業務名
業務の概要
１
２
３
４
ふるさと納税業務の実績を記載すること。
契約書の写し（鑑のみ）を添付すること。
記入欄が不足する場合は、適宜追加して記載すること。
（任意様式可）
過去に契約したものを全て記載すること。
印