(様式3)
平成　年　月　日
桐生市長　様
業　務　受　託　実　績　表
会社名：
№
業務名
発注自治体名
業務概要
履行期間
契約金額
1
円
2
円
3
円
4
円
5
円
※業務実績は、実施要領｢３　参加資格｣の(７)、(８)に関する実績を記載し、過去5年以内に元請けとして契約した業務を対象とする。
※契約書の写し(鑑のみ)を添付すること。
※行が不足する場合は適宜追加すること。