広島市教育委員会非常勤職員採用試験受験者身体検査票（看護師業務）（広島市教育委員会事務局学校教育部特別支援教育課） ※太枠内は受験者があらかじめ記入してください。連絡先住所（〒　－　）生年月日フリガナ男・女氏　名昭和・平成　年　月　日（検診日現在　満　歳）電話（　）　－　身　長．　ｃｍ視　力左聴　力左血　圧高尿蛋白．体　重矯正後（　．　）右既往症．　ｋｇ．矯正後（　．　）右 mmHg 低 mmHg 糖所見 № 病歴現　在Ｘ線検査（直接）総合所見判　定 ※該当する番号に○をして下さい。 ※勤務概要については下表を参考としてください。 1 医師による直接又は間接の医療行為を全く必要としない。（通常の勤務に支障はない。） 2 医師による直接の医療行為を必要としないが、定期的に医師による観察指導を受ける必要がある。（通常勤務の可否については、再検査の上、判断する必要がある。） 3 医師による直接の医療行為を必要とする。（勤務の可否については、再検査の上、判断する必要がある。）上記のとおり診断します。平成　年　月　日所在地医療機関名医師氏名　㊞【参考】勤務概要業　務看護師業務勤務の概要原則として、１日５時間４５分、週２８時間４５分の勤務で、特別支援学校等に在籍する児童生徒に対して、吸引、経管栄養、導尿等の医療的ケアを行う。【個人情報の利用目的】広島市教育委員会非常勤職員採用試験において、業務を遂行することが可能かどうかを判断することを目的としており、これ以外の目的には利用しません。 ※ 身体検査についての注意事項 1 身体検査票の提出は採用試験の一環であり、提出できない場合は不合格になります。 2 受験者は、医療機関で身体検査を受け、その結果が記載された身体検査票を試験会場に持参してください。試験日までに間に合わない場合は、後日、速やかに特別支援教育課に提出してください。なお、検査の結果内容によっては再検査が必要な場合があります。その場合は試験終了後に、対象者へ再検査用の身体検査票を配布しますので、当初身体検査を受けた医療機関とは別の医療機関で再度身体検査を受けてください。 3 医療機関によって、身体検査票の作成に１週間程度かかる場合があります。医療機関に検査日・予約の要否・検査結果受取までにかかる日数などを問合せの上、できるだけ早めに検査を受けて必ず期限までに提出してください。