広島市非常勤職員（国際交流専門員）採用選考試験受験者身体検査票別紙１ Form 1 Medical Check Form for FY2016 Hiroshima City International Relations Specialist Employment （広島市企画総務局人事部人事課） ※太枠内(ただし受験番号欄は除く。）は受験者があらかじめ記入してください。連絡先住所（〒　－　）生年月日フリガナ男・女氏　名受験番号（身　長）昭和・平成　年　月　日（検診日現在　満　歳）電話（　）　－　．　ｃｍ視　力左聴　力左血　圧高尿蛋白．矯正後（　．　）体　重右既往症．　ｋｇ．矯正後（　．　）右 mmHg 低 mmHg 糖所見 № 病歴現　在Ｘ線検査（直接）総合所見判　定 ※該当する番号に ○をして下さい。 ※勤務概要については下表を参考にしてください。 1 医師による定期的な観察指導又は直接若しくは間接の医療行為を全く必要とせず、通常の勤務に支障はない。 2 医師による定期的な観察指導又は直接若しくは間接の医療行為を受ける必要があるが、通常の勤務に支障はない。 3 医師による定期的な観察指導又は直接若しくは間接の医療行為を必要とし、通常勤務の可否については、再検査の上、判断する必要がある。判定「３」の場合は再検査が必要な項目を記載してください。上記のとおり診断します。平成　年　月　日所在地医療機関名医師氏名　㊞【参考】勤務概要業　務国際交流事業の推進業務勤務の概要原則として、１日５時間４５分、週２８時間４５分の勤務で、一般事務等のデスクワークを中心とした業務【個人情報の利用目的】広島市非常勤職員採用選考試験において、業務を遂行することが可能かどうかを判断することを目的としており、これ以外の目的には利用しません。 ※ 身体検査についての注意事項 1 身体検査票の提出は試験の一環であり、提出できない場合は不合格になります。 2 医療機関で身体検査を受け、その結果が記載された身体検査票を、試験当日、持参してください。なお、検査の結果内容によっては再検査が必要な場合があります。その場合は、再検査用の身体検査票を配布しますので、当初身体検査を受けた医療機関とは別の医療機関で再度身体検査を受けてください。 3 医療機関によって、身体検査票の作成に１週間程度かかる場合があります。医療機関に検査日・予約の要否・検査結果受け取りまでにかかる日数などを問い合わせの上、できるだけ早めに検査を受けて必ず期限までに提出してください。