（別紙様式３）
保健医療経営大学【科目等履修生・聴講生用】
健　康　診　断　書
氏　名
男・女
生 年
月 日
年　月　日生（　才）
既往症
身　長
．　cm
体　重
．　kg
左　．　矯正（　．　）
視　力
聴　力
右　．　矯正（　．　）
胸
部
X
線
検
査
間接・直接　No.　影
所見
月　日撮
検　尿
蛋白（－ ± ＋ ++ +++）
糖（－ ± ＋ ++ +++ ++++）
※いずれかに丸印をつけてください。
血 圧
測定値
～　mmHg
（必要と認める場合）
そ
の
他
の
検
査
総合所見
上記のとおり診断します。
年　月　日
検査機関　所　在　地
機　関　名
医　師　印
（注意事項）
・提出日前３ヶ月以内に受診したものを有効とする。
・この健康診断書に記載された情報は、科目等履修生・聴講生の入学審査及び入学後の健康
管理のためにのみ利用します。