（別紙様式３） 保健医療経営大学【科目等履修生・聴講生用】 健 康 診 断 書 氏 名 男・女 生 年 月 日 年 月 日生（ 才） 既往症 身 長 ． cm 体 重 ． kg 左 ． 矯正（ ． ） 視 力 聴 力 右 ． 矯正（ ． ） 胸 部 X 線 検 査 間接・直接 No. 影 所見 月 日撮 検 尿 蛋白（－ ± ＋ ++ +++） 糖（－ ± ＋ ++ +++ ++++） ※いずれかに丸印をつけてください。 血 圧 測定値 ～ mmHg （必要と認める場合） そ の 他 の 検 査 総合所見 上記のとおり診断します。 年 月 日 検査機関 所 在 地 機 関 名 医 師 印 （注意事項） ・提出日前３ヶ月以内に受診したものを有効とする。 ・この健康診断書に記載された情報は、科目等履修生・聴講生の入学審査及び入学後の健康 管理のためにのみ利用します。
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