≪別紙≫ （様式１）治療中の方の特定健康診査等情報提供票（平成２６年度）（フリガナ）生年月日（年齢）名前被保険者証記号記号番号番号昭和年　月　日（　）特定健康診査受診券整理番号 ※受診券紛失の場合チェック　□ （保険者名：府中市）性別男　・　女今年度特定健診受診の有無有・無受診者住所（〒　-　）保険者番号健診機関番号 ※受診券紛失欄にチェックされた場合でも後に健診を受診していることが判明した場合，情報提供料が支払われないことがあります。【問診等】既往歴無有（）自覚症状無有（）他覚症状無有（）無有無有無有無有Ａ．　高血圧に対する薬状服Ｂ．　高血糖（糖尿）に対する薬況薬Ｃ．　脂質代謝に対する薬現在の喫煙状況【基本的な検査項目】検査年月日検査項目身長平成　年　月　日ｃｍ体重平成　年　月　日ｋｇＢＭＩ平成　年　月　日 kg/㎡腹囲平成　年　月　日ｃｍ収縮期血圧平成　年　月　日 mmHg 拡張期血圧平成　年　月　日 mmHg 中性脂肪平成　年　月　日 mg/dl HDL-コレステロール平成　年　月　日 mg/dl ＬDL-コレステロール平成　年　月　日 mg/dl ＡＳＴ（ＧＯＴ）平成　年　月　日 IU/l ＡＬＴ（ＧＰＴ）平成　年　月　日 IU/l γ-ＧＴ（γ-ＧＴＰ）平成　年　月　日 IU/l 空腹時血糖平成　年　月　日 mg/dl ヘモグロビンＡ１ｃ（NGSP値）平成　年　月　日％糖平成　年　月　日１：－　２：±　３：＋　４：++　５：+++ たんぱく平成　年　月　日１：－　２：±　３：＋　４：++　５：+++ 身体計測血圧血中脂質検査肝機能検査血糖検査（いずれかの項目）尿検査 □　治療中（データ提供） □　その他（　）上記結果を踏まえた医師の所見平成年検査結果（記載日から３か月以内のデータをご使用ください。）月日医療機関所在地医療機関名医本情報を医療機関から私の医療保険者へ情報提供することに同意します。師名平成　年　月　日名　前（自筆）印