平成２８年度伊勢崎市職員採用試験申込書 630402-070401-001 受付年月日 ※ 受付番号 担 ※ 受 当 者 ※ ※ 験 番 号 ※ （記入上の注意）黒インクか黒ボールペンで自書してください。また、数字は算用数字を使用し、該 当する□の中にレ印をつけてください。※印の欄は記入しないでください。 記載事項に不正があると採用資格を失うことがあります。 受験区分 □事務Ⅰ □土 木 □建築 ふりがな 氏 性 □機械 □保健師 別 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 平成２９年４月１日現在（ 現住所（アパートの名称、棟、部屋番号まで記入） 〒 歳） － ふりがな 住 所 電話 － － 携帯電話 － － 他の連絡先（上記の現住所以外に合否等の通知を希望する場合のみ記入）〒 － ふりがな 住 所 電話 自分の長所または自己紹介 志望の理由 （表 面） 添付書類：□返信用封筒２通（８２円切手貼付） － － 日生 学歴（高校から記入してください。 ） 学 校 名 学部科名 修学期間 年数 平成 年 年 月～ 月 年 □卒業・修了 □中退□卒見込 平成 年 年 月～ 月 年 □卒業・修了 □中退□卒見込 平成 年 年 月～ 月 年 □卒業・修了 □中退□卒見込 平成 年 月～ □卒業・修了 年 年 月 □中退□卒見込 免許・資格を有する人は記入してください。（自動車運転免許等を含む。また、受 得意な科目 験に必要な資格を必ず記入してください。取得見込みの場合も記入してください。 ） 名 称 種別・級別 取得（合格）年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 趣味・スポーツ 受験に際し、特に考慮が必要な方は右の欄に 記入してください。 （例：車いすの使用） 職歴（アルバイト以外の職歴について記入してください。） 期 間 勤務先（部課まで） □職歴なし 職務内容 平成 年 月～平成 年 月 平成 年 月～平成 年 月 平成 年 月～平成 年 月 平成 年 月～平成 年 月 平成 年 月～平成 年 月 私は日本国籍を有するとともに、地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成２８年 ６ 月 日 氏 名（自署） （裏 面） 添付書類：□返信用封筒２通（８２円切手貼付） 退職理由
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