泉佐野市介護相談員登録申込書
平成　年　月　日現在
写真をはる位置
ふりがな
1. 縦
36～40mm
横
24～30mm
2.本人単身胸から上
3.裏面のりづけ
氏　名
年　月　日生　（満　歳）
※
男・女
電話
ふりがな
現住所　〒
電話
ふりがな
連絡先　〒
年
（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
月
記入上の注意
職　歴　・　ボランティア活動歴
１．鉛筆以外の黒又は青の筆記具で記入。　２．※印のところは、該当するものを○で囲む。
（1枚目）
（氏名　）
志望の動機
介護問題・ボランティア活動について
社会福祉法人・事業所等の所属について
１．所属したことがない
２．以前所属していた。
３．現在所属している。（法人・事業所名：　）
その他自由記入欄
（2枚目）

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