入 所 児 童 状 況 書 （記入日 平成 年 月 日） 保護者氏名 児 童 名 （ 小 年） 大切なお子さんを集団の中でお預かりするにあたり，児童クラブにおいて事故を未然に防ぐ ため，お子さんの発達や健康状態についてお答えください。 １．現在の身体的異常の有無について，当てはまる項目に○をつけてください。 ① 身体に異常なし ② 疾病（ ） 日常生活において気をつけることが（ あり ・ なし ） 具体的に（ ） ③ 障がい（身障（ 手帳あり・手帳なし ） ・療育（ 手帳あり・手帳なし ） ） ※コピーの添付をお願いいたします。 ２．今までにかかった病気について，当てはまる項目に○をつけてください。 ① なし ② あり（ 心臓病 ・ ひきつけ ・ ぜんそく ・ ヘルニア ・ その他（ ） ） ３．アレルギーについて，当てはまる項目に○をつけてください。 ① なし ② あり（ 食物 ・ 食物以外 ） ※ありの場合記入ください。 アレルギー要因（ ） アナフィラキシー症状の既往 エピペンの処方（ なし なし ・ あり（ 年 月 日） ・ あり ） ４．お子さんの発達のことで相談している病院や施設などはありますか。 ① なし ② あり（病院・施設名 （通院 年 （相談内容 回）） ） ５．そのほか慢性的な病気のことで相談している病院や施設はありますか。 ① なし ② あり（病院・施設名 （通院 年 （相談内容 回）） ） ※服薬がある場合記入ください。 薬の種類（ ） １日 回 裏面へつづく ６．児童クラブ入所にあたり，健康の面，または行動やくせなど，発達の面で心配なことは ありますか。また，その他気になることがありましたら記入してください。 ① なし ② あり ７．お子さんの性格などについて教えてください。 どちらかというと （ 活発 ・ 大人しい ） 好きな遊び・ 興味のあること 家庭での様子 ご記入ありがとうございました。
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