様式第 1号 就業支援基礎研修受講 申込書 月 年 独 立行政法人高齢 ・障害・求職者雇用支援機構 静 岡支 部 静 岡障害者 職 業 セ ン タ ー 所 長 殿 法人 ・ 施 設 の名 称 代 表 者 氏名 (公 印省 略 ) 下記 の者 に つ い て 、就 業 支 援 基礎研 修 の受 話 を 申 し込 み ま す 。 ふり がな 氏 名 生年 月 日 名 称 一 Ｔ 所在 地 TEL 連 絡先 所属 施設 ヾ ーブ レ ス アトレ メ 属性 職 FAX ※所属施設 の属性 について次にあげたものの うち、該 当す るものの□に /を つ けて くだ さい。多機能型 の 施設 の場合 は、所属 している部署のサー ビス体系にγをつ けて くだ さい。 □ 就労移行支援 (□ 就労支援員、□そ の他 の職種 ) □ 就労継続支援A型 □ 就労継続支援B型 □ 障害者就業 '生 活支援セ ンター □ その他 の障害福祉サー ビス ( ) □ 自治体等 の就労支援機 関 ロ ハ ロー ワー ク ロ 医療 ・保健機 関 □ 職業能力開発機 関 □ 教育機 関 □ 行政機 関 □ その他 ( ) 名 担 当業務 就業支援 実務経験 ※研 修 内容 の受講希 望 を選択 して○ をつ けて くだ さい ・ 一 部 の科 目を受講 す べ ての科 目を受講 ※一部の科 目を受講を選択 された方は受講を希望する科 目を記入 して ください 受話希 望 受講者名簿へ の 記載 の可否 備 る 受 講者 に配付 す る受 講者名 簿 に氏名 及 び 所 属 を記 載 す 記載 す る こ との可 否 に つ いて (○ をつ けて くだ さい ) 記 載 しな い 考 (注 (注 1)同 一施設か ら複数名受講 を希望 され る場合で も、受講者 1名 ごとに作成 して くだ さい。 2) 「担当業務」の欄 には受講対象者が担当してい る障害者 の就業支援関係業務 の内容を、 「就業支援実務経 (注 3) 験」 の欄 には受講対象者の障害者の就業支援実務経験を、それぞれ簡単に記載 して くだ さい。 「備考J欄 には、障害者職業セ ンターが年度 に複数回実施す る場合に限 り、受講希望回 (例 1第 2回 受講 希望)を 記載 して くだ さい。 E個 人 情 報 の 取扱 い に つ い て ] この 受講 申込 書 に よ り取得 した 個 人情 報 は、高齢 ・ 障害 ・ 求職者 雇 用 支 援機 構 におい て適 正 に管理 し、 以 下 の 実施 に限 り使 用 します 。 ① 就業支援基礎研修の実施 (受 講決定通知、受講者名簿の作成等 ② 就業支援基礎研修終了後のアンケー ト調査の実施 ③ 障害者職業総合センター及び地域障害者職業センターにおいて実施する各種研修等の情報提供 ) 日
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