様式第 1号 就業支援基礎研修受 講 申込書 平成 年 月 独 立行政法人高齢 ・障害・求職者雇用支援機構千葉支部 千葉 障害者 職 業 セ ン タ ー 所 長 殿 法 人 ・施 設 の名 称 代 表者 氏 名 (公 印省 l13) 下記の者にちいて、就業支援基礎研修の受講を申し込みますと ふり 氏 がな 名 生年 月 日 名 称 一 Ｔ 所在地 TEL 連絡 先 所属 施設 ) FAX ( ) ｀ ールアト レ ス メ 属性 職 ( ※所属施設 の属性 について次にあげた ものの うち、該 当す るものの口に /を つ けて くだ さい。多機能型の 施設の場合 は、所属 している部署 のサー ビス体系に /を つ けて くだ さい。 □ 就労移行支援 (□ 就労支援員、□その他 の職種 ) □ 就労継続支援A型 □ 就労継続支援B型 □ その他 の障害福祉サー ビス ( □ 障害者就業・生活支援セ ンター ) □ 自治体等 の就労支援機関 □ 職業能力開発機 関 ロ ハ ロー ワー ク ロ 医療 ・保健機 関 □ 行政機 関 □ その他 ( □ 教育機 関 ) 名 担 当業務 就業支援 実務経験 第 回 。 第 2回 ※ どち らで もよい場合 は両方 に① をつ けて くだ さい ※研 修 内容 の 受 講 希 望 を選 択 して ○ を つ けて くだ さい 受講 希 望 受講者名簿へ の 記載 の可否 備 (注 (注 ・ 一 部 の科 目を受講 す べ て の科 目を受講 の ※一部 科 目を受講 を選択 された方は受講を希望す る科 目を記入 して くだ さい 受講者 に配付す る受講者名 簿 に氏名及び 所属 を記載す 記載す る る こ との可 否 につい て (① をつ けて くだ さい) 記載 しない 考 1)同 一施設か ら複数名受講 を希望 され る場合で も、受講者 1名 ごとに作成 して くだ さい。 2) 「担当業務Jの 欄 には受講対象者が担 当してい る障害者の就業支援関係業務の内容を、 「就業支援実務経 験 Jの 欄 には受講対象者 の障害者 の就業支援実務経験 を、それぞれ簡単に記載 して くだ さい。 E個 人 情 報 の 取扱 い に つ い て ] この 受講 申込書 に よ り取得 した 個 人情 報 は、高齢 ・ 障 害 ・ 求職 者 雇 用 支援機 構 にお い て適 正 に管理 し、 以 下 の 実施 に限 り使 用 します 。 ① 就業支援基礎研修の実施 (受 講決定通知、受講者名簿の作成等) ② 就業支援基礎研修終了後のアンケー ト調査の実施 ③ 障害者職業総合センター及び地域障害者職業センターにおいて実施する各種研修等の情報提供 日
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