平成
横浜北 労働基準監督署長
年
月
日
殿
労災（補償）給付請求書取下げ願い
平成
年
月
日に提出しました下記請求書につ
いて、請求を取り下げたく申請いたします。
記
１
労働保険番号
２
被災者氏名
３
災害発生年月日
４
保険給付の種類
５
取下げ理由
平成
年
月
日
療 養 ・ 休 業 ・ 障 害 ・ 遺 族 ・ 葬 祭
請 求 人
住
所
氏
事 業 場
名
所在地
名
称
代表者名
診療機関
㊞
㊞
所在地
名
称
代表者名
（請求人印及び事業主印は、請求書に使用した印鑑を使用してください。）
㊞

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年 月 日

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