2016 年度（平成 28 年度） 福山市青少年修学応援奨学金審議会委員申込用紙 福 山 市 長 様 年 月 日 ふ り が な 申請者名前 生年月日 住 所 T E L 年 月 （〒 福山市 － 自宅（ ） － 携帯 － － ◎委員を希望する理由 日 性 別 男 ・ 女 ） F A X （ ） － （自由記述） （青少年の育成に貢献したい理由など） ◎貧困世帯や青少年にかかわる活動・取組み状況 （自由記述） （子どもの通学見守り活動，学習支援など，現在取組んでいる活動等があれば記述してください。 ） ◎国・地方公共団体の審議会等委員の経験有無 （ 経験有 ・ 今回が初めて ） （差支えなければ，参加された審議会等の内容をご記入ください。※審議会等の分野は問いません。 ） 審議会等の名称 参加時期 内容 年 月 年 月 年 月 ※福山市へ居住していることが分か １．運転免許証の写し る書類を添付してください。 ３．その他（ （提出書類に○をつけてください。 ） 2．住民票 ）
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