（様式第１号） 平成２８年度姉妹都市ミシャワカ市青少年派遣参加申込書 平成 （あて先）塩尻市長 小 口 年 月 日 利 幸 ふりがな 氏 名 生年月日 年 写真 昭和 年 平成 齢 歳 性 月 別 日生 男 ・ 女 〒 現 住 所 塩尻市 TEL － － FAX － － － － 〒 緊 急 時 住所： 連 絡 先 氏名： TEL － 名 学 （続柄） － FAX 称 校 （所属： ） （学年： ） 〒 所在地 TEL － － FAX － － 学校での状況 (係及び部活等) 地域における活動状況 (所属団体・サークル ボランティア活動等 ) (過去の活動を含む) 健康状態 既往症： 有（病名： ） ・ 無 持 有（病名： ） ・ 無 病： 現在の健康状態： 良好 普通 不良 氏 名 家 族 構 成 趣 味 ・ 特 技 等 スポーツ 芸 能 音 楽 技 術 そ の 他 応募の動機 参加の目的 (学びたいこと) 研修成果の 帰国後の活用 自己ＰＲ 年 齢 続 柄 職業等（勤務先・学校）
© Copyright 2024 ExpyDoc
