様式第９号 （第１０条関係） 変更対象が母・子の場合で 申請する日付をご記 あっても認定を受けている世 入ください。 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定変更申請書 押印忘れずにお願い 帯主の名前をご記入ください。 つくばみらい市長 様 します。 申請日 平成 年 月 日 次のとおり，施設型給付費・地域型保育給付費等に係る変更を申請します。 ふりがな 支給認定 保 護 者 氏 みらい たろう 未来 名 居住地 印 ○ 昭和△△年○月×日 090－0000－XXXX 生年月日 年齢 性別 支給認定保護 者との続柄 H 27．5．1 0才 男・○ 女 子 名 みらい はなこ 変更に係 る小学校 就学前子 ど も 連絡先 つくばみらい市福田１９５番地 ふりがな 氏 太郎 生年月日 未来 花子 H ． ． H ． ． H ． ． 男・女 支給認定証番号 お手元に認定証がない場合は空 白のままでお願いします。 男・女 男・女 変 更 す る 箇 所に レ 点 変更の内容 を入れてください。 変更を申請する事項 □認 定 区 分 変 □ □ 更 後 の 内 容 ２号（保育所等の利用を希望する，満３歳以上の小学校就学前子ども） 変更が生じた翌月の1日 ３号の人は３歳に到達す ３号（保育所等の利用を希望する，満３歳未満の小学校就学前子ども） から適用となります。 □保 育 必 要 量 □支 給 認 定 の 有 効 期 間 □利用者負担額に 関 す る 事 項 □ 標準 平成２８年７月１日 る2日前の日付をご記入く □ 短時間 から ださい。 平成３０年４月２９日まで 例1）標準時間から短時間保育料金へ変更・例2）世帯構成変更による保育料変更 例3）修正申告による保育料変更 等… 例1） 例1）平成28年5月31日退職。平成28年6月1日～求職活動・例2）求職中から就労決定 変更を必要とする 例2） 例3）自宅療養・例4）災害による復旧活動・例5）職業訓練開始に伴う就学 事 由 例6）支給認定保護者が児童と平成28年○月×日付けで別居・例7）平成28年○月×日 に離別。保護者変更。例8）平成28年○月×に平成28年度分の所得を修正申告 その他必要な 事 項 例）別添とおり就労（復職・内定・内職・就学）証明書，自営業申立書，診断書，介 護保険証等…を提出します。等…
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