受専務理事常務理事事務局長総務課長主査付印 ※トラック協会使用欄平成年月日低公害車･最新規制適合車導入促進助成金実績報告書 ( 助成金交付請求書 ) 一般社団法人岡山県トラック協会会長殿 (申請者) 住所氏名又は氏名代表者名㊞標記助成金について、下記のとおり請求いたします。記１．請求金額金円２．導入車両確認番号登録年月日登録番号自動車の種類車名・通称名請求金額車種クラス最新規制・Ｃ・Ｈ大・中・小最新規制・Ｃ・Ｈ大・中・小最新規制・Ｃ・Ｈ大・中・小注) ①｢自動車の種類｣欄はいずれかに○をして下さい。最新規制適合車=｢最新規制｣・ＣＮＧ車=｢Ｃ｣・ハイブリッド車=｢Ｈ｣ ②請求する車両が４台以上となる場合には、｢別紙のとおり｣と記入の上、(別紙)を添付してください。３．振込先銀行名支店名種別口座番号口座名義ﾌﾘｶﾞﾅ銀行／信用金庫普通／当座４．添付書類(添付したものにレ印を入れる) 買取の場合 □ 車検証(写) □ 請求書(写) □ 領収書(写) リースの場合 □ 車検証(写) □ リース契約書(写) □ 車両(物件)借受証(写) 注) リース契約書より導入した車両が特定できる場合は「車両(物件)借受証(写)」の添付は不要です。５．連絡責任者会社名(部署名まで記入) 氏名 TEL FAX 人