様式第40－1号 育 児 休 業 手 当 金 変 更 (1 歳 以 降 ） 請 求 書 (H23.2.1～) 共 ※ 決 定 額 所属コード 所 属 所 名組合員証番号組 合 員 氏 円 名組 合 員 生 年 月 日 年号 育児休業に 係る子の氏名 年号 育児休業に係る 子の生年月日 年 （変更後の期間） 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 支 給 期 間 月 月 日 日 4 年号 育児休業期間 年 請求期間 （変更後の期間） 1.保育所に入所不可 2.配偶者の死亡 4.配偶者との別居等 5.配偶者の出産 年 月 日 4 から 4 まで 3.配偶者の負傷・疾病等 延 長 事 由 （該当を○で囲む） 掛金の基礎額 (給料の月額) 職 （ ） 級 号給 円 年 月 分 請求金額 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 休業日数 （１歳以降に係 る分を記載） 給付日額 請求金額 上記のとおり請求します。 公立学校共済組合岩手支部長 様 平成 年 月 日 住所 請求者 ㊞ 氏名 上記の者は、地方公務員等共済組合法第70条の2第1項の規定に該当すること及び記載事項について、 所 属 所 受 理 年 月 日 事実と相違ないことを証明します。 平成 年 月 なお、休業日数の変更、休業期間中に給与の支払があった場合は報告します。 平成 年 月 日 証 明 欄 （〶 - ） （TEL - - ） 所属所所在地 所 属 所 名 職 名 所属所長 職印 氏 名 注 1 給料の額には、教職調整額、給料の調整額を含みます。 2 給付日額の計算方法 ① 掛金の標準となった給料月額÷22＝給料日額（１０円未満四捨五入） ② 給料日額×0.50×1.25＝給付日額（１円未満切捨て） 3 休業日数は、日曜日及び土曜日のみ除いた日数を記入すること。 4 請求金額 給付日額×休業日数 5 支給期間延長事由に応じた証明書類を添付してください。 日
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