指定外の医療機関で受診される時の用紙です。平成27年５月医療機関御中東京都千代田区内神田一丁目13番4号株式会社ＬＳＩメディエンス健康検診事業部大阪ガス担当 TEL（ 0 3 ）3 6 6 8− 7 1 6 6 婦人科健診実施のお願い拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は組合員の診療面においてご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。さて、当組合では女性被保険者（従業員）を対象に婦人科健診の受診勧奨を行っております。つきましては、当組合員が受診を希望しておりますので、下記の要領で婦人科健診を実施していただきますようお願い申し上げます。敬具記健診内容・指定検査項目 ●乳がん健診 30歳以上（平成28年3月末時点）「触診とマンモグラフィ」・「触診と超音波検査」のいずれかマンモグラフィと超音波検査の併用、触診のみはいずれも不可です。 ●子宮がん健診 20歳以上（平成28年3月末時点）けいぶ「内診および頸部細胞診」体部細胞診、子宮エコー検査は対象外です注）上記以外の検査や精密検査は本人に了解を取った上で、保険診療でお願いします。健診結果受診者には医師面接で結果を通知していただくか、貴医療機関所定の結果用紙を自宅郵送するなど、必ず本人への健診結果の通知をお願いします。健診費用健診費用は、健康保険を使用せず受診者から全額徴収のうえ、必ず「受診した指定検査項目と項目毎の金額」を記載した領収書を渡してください。なお、健診費用については社会保険診療報酬点数にもとづいた金額、または貴医療機関の所定の金額でお願いします。領収書は、右記上段のものをご利用いただきますようお願いします。〈受診者記入欄〉〈医療機関記入欄〉婦人科健診料領収書健保組合に請求できる金額を計算してください。様健診内容指定検査項目乳がん健診子宮がん健診（１円未満は切り上げ）健診費用（円） ①触診とマンモグラフィ円 × 0.7＝円 ②触診と超音波検査円 × 0.7＝円 ③内診と頸部細胞診円 × 0.7＝円合計 ① ② ③ 円 ※指定検査項目以外は、健保組合に請求できません。上記金額を領収しました。平成年月 ①または②＋③＝請求金額日住所医療機関円名称〈切り取り不要〉〈受診者記入欄〉カードコード給 ※①、②はどちらか片方のみ請求可能印 TEL 指定医療機関で受診時は使用不可付ＲＱ０３８５ ④ 大阪ガス健康保険組合婦人科健診料請求書大阪ガス健康保険組合太線内は必ず記入ください御中被保険者フリガナ保険証番号被保険者漢字氏名日中のご連絡先（携帯電話等） ④請求金額円上記で計算された④の請求金額をご記入ください。上記金額を請求します。平成年月日 ① 領収書（上段または医療機関発行のもの）に、「受診した指定検査項目と項目毎の金額」の記載がない場合は、健保組合に請求できません。ご ② 請求書に必要事項と金額を記入し、送付用封筒で（株）LSIメディエンスにご請求ください。注 ③ 領収書に押印のないものは無効です。意 ④ 所定の検査以外の検査、および治療に関する費用はお支払いできません。 ⑤ 請求金額に誤りがあった場合、訂正処理させていただきます。平成 27 年度用