氏名等変更届出書・参考事項 [PDFファイル／141KB]

５
氏名等変更の届出（振動規制法第１０条）
（１）届出事由
代表者若しくは工場又は事業場の名称及び所在地に変更があったとき
（２）様式、提出部数
ア届出様式
氏名等変更届出書（様式第６）
イ提出部数
正本にその写しを１通添付（内容審査後、届出書の写しをお渡しします）
（３）提出期限
事実が発生した日から３０日以内に町長に届出する
（４）提出窓口
生活環境安全課環境政策係
ＴＥＬ（0270）64-7708
ＦＡＸ（0270）65-2592
（５）その他注意事項
ア「届出者欄」は、当該届出義務者の氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の職名・
氏名を記入し代表者印を押印する。なお、法人における代表者とは、法人の意思の決定又
は実行に参与する地位にあり、その行為が法人の行為とみなされるものを言う。
具体的には、代表取締役、代表社員、理事等である。
イ「変更の内容」欄は、変更した氏名などの新旧を記載する。
ウ「変更年月日」欄は、事実が発生した日を記入する。
エ「変更の理由」欄は、代表者の交代など具体的に記入する。
様式第６
氏名等変更届出書
代表者印を押印し
てください。
平成 ○○年
変更後の新しい代表
者名を記入してくだ
さい。
（宛先）玉村町長
届出者
×月
△日
住
所群馬県佐波郡玉村町大字下新田○○○
氏名・名称 ○○○○株式会社
代表者代表取締役 ○○ ○○
印
氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、振動規制法第１０条の規定により、次のとおり届
け出ます。
変更の
変更前
○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
※整理番号
内
変更後
○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○
※受理年月日
容
変更年月日
平成 ○○年
変更の理由
社長交代のため
備考
×月 □ 日
年
月
日
※施設番号
※備
考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
３氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法
人にあってはその代表者）が署名することができる。
４氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人に
あってはその代表者)が署名することができる。

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