様式第１号 （別紙１） 平成 年度補助事業計画書 １．申請者の概要 （代表者） （ふりがな） 名 称 代表者役職・氏名 （生年月日） 住 所 業 資 本 金 種 従業員数 電話番号： 法人番号※ 連 絡 先 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： 担当者名： ※１３桁の法人番号を記載してください。マイナンバー（個人番号（１２桁） ）は記載しないでください。 ２．事業内容等 （１）事業名 （２）事業テーマ 【テーマ】 （３）事業期間（最大３ヶ年度） 平成○○年○月～平成△△年△月 ※今年度の実施内容及び実施時期を記載すること。 1/6 様式第１号 （別紙１） ※複数年度の事業期間の場合は当該年度の到達目標も記載すること。 （４）事業内容 ※いずれも具体性、実現性、持続性に着眼して記載してください。 ① 事業の背景・目的 ※ どうしてこの事業を実施したいのか。大学発ベンチャーの創出支援を行う背景や必要性を記載。 ※ 先進性、独自性等のアピールポイントを記載。 ② これまでの取組内容 ※ この事業と関連のある過去の取組・実績等を記載。国等から補助金又は委託費等の交付を受けている場合は そのことも記載。 2/6 様式第１号 （別紙１） ③ マッチング ※ 大学と中小企業者や創業希望者をどのような仕組で集めてマッチングするか記載。 ○マッチング方法 ※ 現時点で参画予定の企業や大学の有無及び参画への実現可能性（申請者との関係等）について記載。 ○参画（予定）大学、企業等 ④ 企業等 社（者） 大学 校（大学） 新製品、新サービスの創出 ※ どのように大学の技術シーズを活用して新製品や新サービスを生み出すか具体的に記載。 ※ 経費の負担と収益確保の方法等について記載。 3/6 様式第１号 （別紙１） ⑤ ※ 周知・広報 補助金を活用して事業化を促進していくことをどのように周知・広報を行うか記載。 ⑥ ※ 事業の効果 当該事業による効果は何か。また、当該事業がどのように大学の研究者のモチベーションの向上に結びつく か具体的に記載。 （５）事業実施スケジュール ※実施内容及び実施時期を記載すること。 ※複数年度の事業期間の場合は当該年度の到達目標も記載すること。 4/6 様式第１号 （別紙１） （６）事業実施体制 ※事業の実施体制の概要を図等で記載。 （７）補助事業終了後の将来展望 ※ 継続して運営するための体制等、資金調達について記載。 ３．他の補助金等への申請状況等 （１）本実施テーマに関わる内容で補助金又は委託費等の交付を受けた実績 本実施テーマに関わる内容で補助金又は委託費等の交付を受けた実績（過去 5 年間の実績）及び本 実施テーマに関わる内容で当該年度の他の補助金又は委託費等への申請状況（予定を含む） （例） ■平成○○年度△△△△補助金 □□□万円（確定額・申請額） テーマ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 5/6 様式第１号 （別紙１） （２）本実施テーマ以外の内容で補助金又は委託費等の交付を受けた実績 本実施テーマ以外の内容で補助金又は委託費等の交付を受けた実績（過去 5 年間の実績）及び本実 施テーマ以外の内容で当該年度の他の補助金又は委託費等への申請状況（予定を含む） （例） ■平成○○年度△△△△補助金 □□□万円（確定額・申請額） テーマ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ４．資金調達方法 （１）本補助金以外の活動経費の確保の方法 ※ 大学発ベンチャー創出支援事業補助金は、同一の活動に対し、３ヶ年度を 限度に補助することができることになっていますが、他の応募状況等により、 ２年度目以降は採択されない場合があります。 ※ 本申請にていただいた個人情報は、個人情報保護条例及び関連法令に基づ き適正に管理、保護し、目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。 6/6
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