様式第１号（第５条関係）住宅用太陽光発電システム設置補助金交付申請書平成水戸市長年月日様住所氏名印電話住宅用太陽光発電システム設置について，補助金の交付を受けたいので，水戸市住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要項第５条の規定により，下記のとおり申請します。記１内訳設置場所補助金交付申請額円着手予定日平成年月日完了予定日平成２８年３月１８日設置期間２添付書類 (1) 設置する太陽光発電システムの概要及び設置工事費（別紙１） (2) 住宅の位置図 (3) 設置箇所の写真 (4) 納税証明書（完納証明用）又は市税の納付状況等に関する調査についての承諾書誓約書私は，これまでに住宅用太陽光発電システム設置補助金の交付を受けたことはありません。また，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律77号）第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団の維持運営に協力し，又は関与するもの（以下「暴力団員等」という。）のいずれでもありません。住宅用太陽光発電システム設置補助金を受けたことがある又は暴力団員等であることが明らかになったときは，住宅用太陽光発電システム設置補助金の交付の決定を取り消され，その返還を命じられることについては異議ありません。申請者氏名印別紙１設置する太陽光発電システムの概要及び設置工事費設置する太陽光発電システムの概要公称最大出力使用枚数合計出力Ｗ × 枚＝ＷＷ × 枚＝ＷＷ × 枚＝Ｗ太陽電池モジュールの公称最大出力の総合計（ｋＷ）（小数点以下2桁未満を切り捨て）ｋＷ太陽光発電システム設置工事費補助対象項目金額（円）太陽電池モジュール付属機器架台，パワーコンディショナー，接続箱，直流側・交流側開閉器工事に関する費用（配線購入費, 電気工事費を含む）合計注補助対象となる工事費の額（消費税及び地方消費税を除いた額）のみを記入してください。請負事業者記入欄補助金交付申請者である様の住宅用太陽光発電システム設置に係る契約（見積）内容は，上記のとおりで相違ありません。平成年月日住所社名印