※ 受付番号 - 条件付一般競争入札参加申請書類確認票 本申請に係る連絡先 申請者 部署： (共同企業体 の名称) 氏名： 工事名 ＴＥＬ： 1 申請にあたっては、下記の表に掲げる書類を本票と併せてご提出してください。 2 なお、内容を確認するために、他の書類の提出をお願いする場合があります。 3 各様式記載の説明書きもご参照願います。 ＦＡＸ： 提出書類内容 条件付一般競争入札参加申請書類確認票 条件付一般競争入札参加資格確認申請書 建設業許可通知書等の写し 様式等 申請者 チェック 欄 本票 □ 【様式第１号】 □ 添付書類 □ ・ 建設業許可申請書（様式第一号）及び別紙（新様式へ改正前は別表）の写しを含む ・ 一部廃業届・追加・変更等がある場合は当該届出書等の写しを含む 入札公告で定める資格要件を満たすことが、業種・許可経過年数が確認できること。（年数等の確認のため、許可年月日よって は、最新の許可を受けたものとその前ののものとが必要になりますので、ご留意ください。） ・ □ 添付書類 □ 【様式第２号】 □ 主任技術者及び監理技術者については、工事内容に対応する建設業の種類の技術資格が必要ですので、その資格を証明す る書類の写しを添付してください。 【 技術者免許状・合格証、監理技術者資格証、監理技術者講習修了証等の写し 】 添付書類 □ 配置予定技術者は、入札参加資格確認申請日以前に直接的かつ恒常的な雇用（３ヶ月以上）が必要ですので、その雇用形態 等を証する書類の写しを添付してください。 【 監理技術者資格者証、健康保険証、健康保険・厚生年金被保険者標準報酬決定通知書（直近とその前の年のもの）、雇用保 険被保険者資格者取得等確認通知書（事業主通知用）・雇用保険事業者別被保険者台帳 等のいずれか又は組合せで、「雇用 期間・形態及び所属事業者名」が確認できる書面の写し 】 添付書類 □ 添付書類 □ 営業所の 専任技術者 □該当･□非該当 経営業務の 管理責任者 □該当･□非該当 □ □有・□無 □ □有・□無 □ 総合評定値通知書（経営事項審査結果通知書）の写し メモ 入札日現在において、入札公告において定めた建設業の種類の経営事項審査（建設業法第２７条の２３第１項に定めるものを いう。 ）の有効期限を経過していないこと。なお、落札した場合、契約時点でも有効な経営事項審査の結果通知を受けていなけれ ばなりません。） 配置予定技術者調書 ・ 技術者と現場代理人を兼任で配置しない場合は、それぞれこの様式で提出してください。 建設業法第２６条、同法施行令第２７条等及び平成１６年３月1日付け国総建第３１５号国土交通省通知「監理技術者制度運用 マニュアル」等に基づき、工事現場への配置要件を満たす技術者でなければなりません。 ◎ ◎ 提 ◎ 配置予定技術者の工事従事経験実績を求めている場合は、技術者の従事経験実績が確認できる書類の写し 出 【請負工事の契約書、コリンズ等登録情報等の写し】 書 ◎ 建設業許可における営業所の専任技術者は、技術者が工事現場への専任を要する工事の場合は、配置できません。 （当町においては、建設業許可における経営業務の管理責任者についても、同様の取扱いとしております。） 類 なお、新ひだか町が発注する工事については、現場代理人の工事現場への常駐を求めていますので、技術者が現場代理人と 兼務する際は、判断にあたり注意が必要です。 ◎ 配置要件で従 事実績を求め ている場合の み 本件入札に配置予定技術者として申請した技術者を他の入札案件に配置予定施術者又は現場代理人として申請している場 合には、下記の欄に入札案件内容を必ず記載してください。申請時点で既に他の工事に配置されている場合も含む。 発注機関 工事名 工期 開札日時 技術者 氏 名 現場代理人 氏 名 月 日 月 日 ～ ： 月 日 月 日 月 日 ～ ： 月 日 現場代理人については、新ひだか町においては、工事現場に原則、常駐を義務付けておりますので、他の工事との兼務は認め ◎ られておりません。 工事施工（業務履行）実績調書 ・ 入札公告において定めた工事実績要件を確認できる施工実績（完了済）の内容を確認できる書類を添付してください。 ・ 共同企業体での施工実績の場合は、工事名・出資比率等が確認できる協定書等の写しも添付してください。 □ 【様式第３号】 □ 添付書類 □ 資本関係・人的関係調書 【資本関係・ 人的関係調書】 □ 資本関係・人的関係調書その２ 【資本関係・ 人的関係調書 その２】 □ 上記の資本関係又は人的関係がある場合、必ず「その２」の様式も提出してください。 添付書類 □ その他関係書類 その他必要に応じて参加資格申請に必要な書類を提出してください。 添付書類 ※ その他、入札参加資格の要件をすべて満たしていることを申請者が確認のうえ、申請書類をご提出ください。 □ □ その他確認事項 公共工事に係る競争入札参加資格(国・都道府県・その他市町村等に係るもの）において、指名停止等の措置を受けている場合 は、その旨申し出願います。 □ 添付書類 □ 様式H28.5.9 版
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