様式第１号の２（第３条関係） 記 載 例 平成〇〇年 ４月１０日 公益財団法人とくしま産業振興機構理事長 殿 申請者 所在地 徳島市南末広町５－８－８ 名 株式会社とくしま産業振興機構 称 代表者名 代表取締役 徳島 一郎 とくしま経済飛躍ファンド事業助成金交付申請書 下記のとおりとくしま経済飛躍ファンド事業を実施したいので、 □徳島県LEDバレイ推進ファンド事業 ✔ □とくしま経済飛躍ファンド事業 助成金交付要領第３条の規定により、 □徳島県農商工連携ファンド事業 次のとおり関係書類を添えて申請します。 １ 助成事業区分（ 展示会等出展支援事業 ２ 具体的事業名（ 〇〇〇出展事業 ３ 助成事業に要する経費及び助成金交付申請額 ） ） （１）助成事業に要する経費 金 １，９４０，０００円 （２）助成対象経費 金 １，９４０，０００円 （３）助成金交付申請額 金 ９７０，０００円 ４ 助成事業の目的及びその内容 別紙１の助成事業計画書のとおり ５ 関係書類 ①助成事業計画書（別紙１） ②収支予算書（別紙２） ③経費配分書（別紙３） ④助成事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（別紙４） ⑤助成事業費の積算明細表（別紙５） ⑥申請者（組織・ｸﾞﾙｰﾌﾟ等）の概要確認表 ⑦その他附属資料 ※申請する企業の損益計算書、貸借対照表、過去３年間の財務諸表、法人登記簿謄本の写し 納税証明書（完納証明）、展示会等の概要がわかるもの - 1 - 印 （別紙１） 助 成 事 業 計 画 書 助 成 事 業 区 分 １ 展示会等出展支援事業 申請者の概要 申 請 者 の 名 称 株式会社 とくしま産業振興機構 代 表 者 の 氏 名 代表取締役 住 徳島市南末広町５－８－８ 所 資 本 金 ・ 出 資 金 徳島 一郎 １０，０００ 千円 従 業 員 数 １０ 人 ＊申請者の会社の概要がわかるパンフレット、経営状況等を必ず添付すること。 ＊申請者が任意グループの場合は、別紙６を作成し添付すること。 ２ 事業内容 事 業 名 〇〇〇出展事業（※１ページ目の ２ 具体的事業名と同じになります） 具 体 的 事 業 内 容 １． 会社の主な事業内容 事 業 内 容 ２． 出展する商品の内容 ・どの地域資源を使った新商品か。 ・どういったところに新規性があるか。 ・開発時期はいつごろか。 ・どういった顧客層に売り込んでいく予定なのか。 等 ３． 出展する展示会等の概要 ・展示会名称 ・展示会の目的、参加者層 ・開催日程 ・開催場所 ・申込期日 ４． 今回展示会等へ出展するに至った背景や現状の問題点 ・どういった目的で展示会に出展するのか。 ・その目的のためにどう有効な展示会なのか。 ・助成を受けることによりどういったメリットがあるのか。 ５． 展示会終了後の販売計画、事業の展開、売上目標等 ・終了後５年程度の売上目標 等、事業計画に合わせて詳細に。 - 2 - 等 必 目 要 的 市 経 妥 性 ・会社にとって展示会等に出展する必要性、助成の必要性 当 ・出展する商品の市場性 性 ・市場のニーズがあるか、ニーズに合致しているか ・商品に新規性があるか 場 営 革 性 ・展示会等出展により、会社の販路拡大にどのような好影響を及ぼすのか 新 ・会社にとって新たな取り組みになるかどうか 性 ・会社にとって相当の経営の向上が見込めるかどうか ・展示会出展による申請者にとっての効果 期 待 さ れ る 効 果 ・地域経済の活性化、好影響との因果関係などをご記入下さい １． 平成〇年度～平成×年度 徳島県から〇〇補助金 助成金の交付を受けた ２． 平成△年度 （公財）産業振興機構から□□助成金 （国、県、市町村、又は公的な団体から補助又は委託を受けている事業など 過去3年程度） 実績 事業の実施日程 （開始予定日）平成〇〇年 ７月 １日 （完了予定日）平成〇〇年１２月３１日 ※注：「完了予定日」は、展示会等出展にまつわるすべての事業費の支払終了 日以降に設定してください。 この期日を過ぎた経費に関しては助成対象外となります。 展示会等の名称 展示会等の概要 〇〇〇展示会 会 期：平成〇〇年１２月１日～１２月３日（３日間） 会 場：〇〇ホール（東京都港区） 主催者：株式会社〇〇〇 申込締切：平成〇〇年７月１５日 出展する商品 （具体的に） 徳島県の地域資源である〇〇を使用した、これまでにない新機能〇〇を持った 新商品「〇〇」。 （商品写真等あれば添付のこと。） - 3 - （別紙２） 収 １ 支 予 算 書 収入の部 区 （単位：円） 分 本年度予算額 助 成 金 前年度予算額 比較 970,000 970,000 970,000 970,000 1,940,000 1,940,000 備考 借 入 金 自己資金 そ の 他 合 ２ 計 支出の部 区 （単位：円） 分 旅 本年度予算額 前年度予算額 比較 費 240,000 240,000 事 務 経 費 1,700,000 1,700,000 合 計 1,940,000 備考 1,940,000 （別紙３） 経費配分書 （単位：円） 助成事業に 助成対象 助成金交付 要する経費 経 希 経 費 区 分 旅費 事業経費 合 備 費 望 額 役職員旅費 240,000 240,000 120,000 会場借料 700,000 700,000 350,000 小間装飾費 600,000 600,000 300,000 通信運搬費 100,000 100,000 50,000 印刷製本費 300,000 300,000 150,000 1,940,000 1,940,000 970,000 計 - 4 - 考 （別紙４） 助成事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法 助 成 事 業 区 分 展示会等出展支援事業 （単位：千円） 事 業 年 度 〇〇 年度 今回申請す る助成金 政府系金 融機関か らの借入 民間金融 機関から の 借 入 自己資金 ９７０ その他 ９７０ 合 計 備 考 １，９４０ ※今回申請する助成金以外に、公的補助金や助成金、融資、県・市等からの借入を受ける予定があれば、「そ の他」欄に金額を示し、「備考」欄に補助金名等を明記してください。 （別紙５） 助 年度 〇〇 年度 成 事 業 費 の 積 算 明 細 表 助成事業区分 展示会等出展支援事業 ※年度及び事業区分毎に作成してください。 （単位：円） 助成事業に 助成対象 助 成 事 業 費 積 算 明 細 経費区分 要する経費 経 会場借料 展示会出展に係る役職員の旅費及び宿泊代 240,000 （３泊４日） 80,000円×３名＝240,000円 小間代 700,000 350,000円×2小間＝700,000円 小間装飾費 小間装飾費 600,000 パネル制作費 役職員旅費 通信運搬費 印刷製本費 合 計 400,000円 50,000円×4枚＝200,000円 計600,000円 取引先等への案内 82円×500通=41,000円 59,000円 100,000 展示物搬送費用 計100,000円 展示会用パンフレット 300,000 100円×3,000枚＝300,000円 1,940,000 - 5 - 費 助 成 金 交 付 希 望 額 240,000 120,000 700,000 350,000 600,000 300,000 100,000 50,000 300,000 150,000 1,940,000 970,000 （別紙６）※単独で出展される場合は不要です。 申請者（組織・ｸﾞﾙｰﾌﾟ等）の概要確認表 １．代表者選任方法及び意志決定方法 ２．助成事業実施等に対する責任の所在（正副各１者記載のこと。） ３．参加企業概要（既存資料があればその資料で可） 参加企業名 項 目 所 在 地 代 表 者 資 本 総 額 従 業 員 数 主 た る 生 産 品 目 ・ 生 産 額 本 事 業 に お け る 役 割 分 担 現 有 施 設 （土地・建物等主要設備等） 企 業 略 歴 に 関 す る 資 料 （注１）任意グループの規約及び組織図を必ず添付すること。 （注２）研究開発の場合、知的財産に係る取り決めの資料を添付すること。 - 6 -
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