第３号様式 年 月 日 新規就農資料 (フリガナ) 性別 氏 名 〒 住 所 生年 月日 男・女 年 月 日 (満 歳) － 松山市 （TEL） 自宅： － － 携帯： － － FAX： － 連絡先 （e-mail） 職 業 家族 構成 ①会社員 ②自営業 ⑦パート・アルバイト ③学生 ④農業従事者 ⑤公務員 ⑧無職 ⑨その他職業（ 差し支えなければ記入してください→会社・学校名等（ 差し支えなければ記入してください→①独身 ①未経験 ②体験程度 ②既婚〔子ども ③農家の手伝い ⑥団体職員 ） 人〕 ③その他（ ） ） ④研修受講済(内容等 ⑤高校や大学での実習 ⑥農業法人等に従事 ⑦家庭菜園や市民農園の経験あり 経 験 農 業 に つ い て ⑧農業専攻の大学または専門学校等卒業 学校名： 専攻： 卒業(修了)年： 年 月 卒業・修了 ⑨その他（ ） 農 地 ① なし ② ある（ 別紙資料に記載お願いします ） 機 材 ① なし ② ある（ 別紙資料に記載お願いします ） 施 設 ① なし ② ある（ 別紙資料に記載お願いします ） ) 【内容（どんな農業がしたいのか）】 動 機 ①本格的に農業経営に取り組みたい ②田舎暮らしをしたい。 ③有機農業をしたい ④農業法人で働きたい ⑤その他（具体的な内容 ） 作 目 ①水稲 ②麦類 ③豆･いも･雑穀類( ④施設野菜( ) ⑤露地野菜( ⑥花・観葉植物( ) ⑦果樹( ⑧未定 ⑬その他（具体的な作目 希望地域 ① 松山地区( ③ 中島地区( 農業開始 時期 ① 農業形態 ①専業希望 必要な農 地面積 ①必要（地目：田 ａ， 畑 ａ， 樹園地 その他（具体的内容 ） ａ ②必要なし（所有地で対応・その他 ） 準備できる 自己資金 運転 免許証 その他ご意 見・ご要望 年 ) ) ） ) ② 北条地区( ) 月頃から開始 ) ②未 定 ②兼業希望 差し支えなければ記入してください→①500 ③1,000 万円以上 ④なし 原付 ) 小型特殊 ａ，） 万円未満 ②500～1,000 万円未満 ⑤不明（具体的な金額 普通免許 大型特殊 その他（ ） ） 資 料 １．農地一覧 Ｎｏ 所有・借入 住 所 地 目 面積（㎡） １ 所有・借入 田・畑・樹園地 ２ 所有・借入 田・畑・樹園地 ３ 所有・借入 田・畑・樹園地 ４ 所有・借入 田・畑・樹園地 ５ 所有・借入 田・畑・樹園地 ※無料で借りている土地は，借入で記載してください。 ２．機材一覧 所有・借入 数量 （単位） １ 所有・借入 （ ） ２ 所有・借入 （ ） ３ 所有・借入 （ ） ４ 所有・借入 （ ） ５ 所有・借入 （ ） ６ 所有・借入 （ ） ７ 所有・借入 （ ） ８ 所有・借入 （ ） ９ 所有・借入 （ ） １０ 所有・借入 （ ） Ｎｏ 機 材 名 ※農業に使用する車からコンテナ等，農業に必要な機材で就農時に利用可能なものを記載してく ださい。 ３．施設一覧 Ｎｏ 施 設 名（面積等を記載） 所有・借入 数量（単位） １ 所有・借入 （ ） ２ 所有・借入 （ ） ３ 所有・借入 （ ） ４ 所有・借入 （ ） ５ 所有・借入 （ ） 備考
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