別記
様式第１号（第７条第１項第１号関係）
草津市営住宅一時使用許可申請書
（大規模災害用）
平成
年
月
日
草津市長 宛
申請者 氏名
印
（自署の場合は不要）
電話（
）
－
（自宅）
（
）
－
（携帯電話）
（
）
－
（勤務先）
（
）
－
（本人以外）
（申請者との関係及び氏名：
）
（昼間に確実に連絡の取れる電話番号とし、すべての記載を要しない。）
標記について、次のとおり草津市営住宅の一時使用の許可を受けたいので、必要な書
類を添えて申請します。
なお、入居の条件等については、草津市長の指示に従います。
入居希
使
望地名
物件名
使 用
期 間
平成
年
月
用
日
団地
から
平成
年
号棟
月
号室
日 まで
備
氏
名
続柄
考
（高齢者、障害者等の特記事項があれば記入
してください。）
同
居
親
族
添付書類 ⑴誓約書
⑵罹災証明書等
1

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