様式第１号 平成 川本町長 年 月 日 様 住所 印 ○ 申請者 川本町居住者通勤費助成金交付申請書 私は、川本町居住者通勤費助成を受けたいので、川本町居住者通勤費助成金交付要綱第６条の規定に基 づき、下記のとおり申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 生 年 月 日 〒 通 現住所 島根県邑智郡川本町 TEL 勤 者 勤務先 〒 勤務先 所在地 TEL 申 請 理 由 １．新たに町内に新築をしたため （新築時期：平成 年 月） ２．新たに町内で住居を取得したため（取得時期：平成 年 月） ３．新たに町内へ転入したため 年 年 月 月 （転入日： 平成 （雇用開始日：平成 日） 日） 通 勤 方 法 １．自家用車 ２．公共交通機関（ ３．その他（ ） ※利用する交通機関名を記入してください ） 添付書類 １ 申請者及びその世帯全員の住民票の写し ２ 勤務先へ通勤していることが証明できる書類（通勤証明書等） ※通勤証明書は勤務先で所定の様式を使用しても構いません ３ 雇用（予定）証明書
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