市営 住 宅一時 使用許 可申請 書 （災害用） 平成 日田市長 原 田 啓 介 年 月 日 様 申請者 氏名 印 （自署の場合 は不要） 電話（ ） － （自宅） （ ） － （携帯電話） （ ） － （勤務先） （ ） － （本人以外） （申請者との関係及び氏名： ） （昼間に確実に連絡の取れる電話番号とし、すべての記載を要しない。） 標記について、次のとおり市営 住宅の一時使用の許可を受けたいので、必要な 書類を添えて申請します。 なお、入居の条件等については、日田市の指示に従います。 入居希 使 望地名 物件名 使 用 期 間 平成 年 氏 同 居 親 族 添付書類 (1)罹災証明書 (2)誓約書 月 名 用 団地 日 から 平成 続柄 号棟 年 月 備 号室 日 まで 考 （高齢者、障害者等の特記事項があれば記入してください。 ） 誓 日田市長 原 田 啓 約 介 書 様 私が、このたび一時使用を許可される市営 住宅施設等につきましては、 許可条件を遵守して使用し、また、緊急避難措置の趣旨を踏まえ、定められた 期限までに必ず退去いたします。 平成 氏 年 名 月 日 印 （自署の場合は不要）
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