※この実務経験証明書とＰ52の「記入要領」、Ｐ53の「記入例」もコピーして、証明に係る事業所の担当者にお渡しください。平成28年度熊本県介護支援専門員実務研修受講試験　実務経験証明書社会福祉法人熊本県社会福祉協議会会長　様 (ア) 施設・事業所の住所法人〒証明日平成28年　月　日 ― 名施設又は事業所名代表者印（職印）を押印してください。 (イ) 代表者職氏名（役職・氏名）電話番号㊞（）　― 所　属　・　役職等氏　名（フリガナ）認印証明書作成者㊞下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。生　年　月　日 (ウ) □ 大　正 □ 昭　和 □ 平　成受験申込者氏名年　月　日生 (エ) 受験申込者の住所 (オ) 証明にかかる施設又は事業所名昭和年月日平成 ※証明にかかる施設又は事業所の事業開始年月日を記入してください。 (カ) 事業開始年月日 □ 昭和 □ 平成年月日から間 □ 昭和 □ 平成年月日まで (キ) 就業期 ( 年月) ※30日未満は切り捨て (ク) うち業務に従事した日数 (休日、休暇、研修、会議出張等は除く)　日 (コ) (ケ) 職種名業務内容（※具体的にご記入ください。） (サ) 業職種コード務内容 (シ) 備考欄証明者は、被証明者（受験申込者）の実務経験の証明にあたっては、出勤簿との照合を行うなど十分確認してください。（注）（イ）の代表者職氏名欄は、職名・氏名を記入し、代表者印（職印）を押印してください。（私印は不可）（オ）の「証明にかかる施設又は事業所名」欄は、所属する部署や係、病棟など、詳しく記入してください。例：○○病院　療養病床 / △△市社会福祉協議会　□□支所　☆☆訪問介護事業所（カ）の事業開始年月日欄は、証明にかかる施設又は事業所の事業開始年月日を記入してください。（キ）の就業期間欄は、実務経験被証明者が要援護者に対する直接的な援助業務に従事していた期間を記入してください。(休日、休暇、研修等は除く) （ケ）の職種名欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に記入してください。例：看護師、生活相談員、相談支援専門員、介護職　等（サ）の業務内容欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に記入してください。例：看護業務、相談援助業務、介護業務　等（コ）の職種コード欄は、P17の受験対象者ⅠのＢの別紙Ｂ(相談援助業務)、P21の受験対象者Ⅱ②③④の別紙１ (相談援助業務)及び別紙２(介護業務)に該当する方は、該当するコードを記入してください。（Ｐ１９、Ｐ２２～３５ページのコード表を参照）※法定資格にもとづく業務の場合は、記入不要です。 ※ 介護保険法（平成９年法律第１２３号）第６９条の３９第１項第２号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められているので注意してください。