記入例と記入上の注意 □学校法人よりまとめての入金の場合、様式1-3、1-4の提出も必要です。（様式１-１）「□」はチェック用にお使いください。寄　付　申　込　書私立学校法第３条に規定する学校法人が設置する学校教育法第１条に規定する学校及び学校法人（私立学校法第６４条第４項の準学校法人を含む。）が設置する専修学校の教育若しくは研究に必要な費用又は基金に充てるために、下記のとおり寄付を申し込みます。 □申込書作成日です。 □複数年度にわたる寄付の場合、年度ごとに寄付申込書が必要です。平成 ○ 年 30 日 □寄付者が法人の場合、法人寄付として確認できる押印があるか確認してください。日本私立学校振興・共済事業団理事長　河田　悌一　殿 □「社名」は受領書の寄付者名になります。個人寄付の場合、社名は不要です。 □「代表者名」は法人寄付として確認できる者の氏名等の記入があるか確認してください。 9月〒 000－0000 寄付申込者 □1,000万円以上の寄付の場合は、様式1-2の提出が必要です。住所社名代表東京都千代田区富士見 ○○－△△－□□ 私学事業団株式会社者名代表取締役（又は個人名） ○　山　◇　郎締社団私役代株学印之表式事印取会業 □受配者となる学校法人名の記入があるか確認してください。１寄付金の２寄付金払込期日定事３指（１）学校法人名額確認事 123,456,789 円平成 ○ 年項東西学園（２）その他特記事項４金 10 月 31 日 □学校法人または事業団に寄付金を振り込む予定日を記入してください。東西大学創立80周年記念事業項 □寄付金についての寄付者の意向等の記入欄になります。未記入でも構いません。当該寄付により、寄付によって設けられた設備を専属的に利用することその他特別の利益を受けることがありません。（注）寄付者が法人の場合は、必ず法人としての寄付が確認できる印（法人登記印、代表者印、会社印等）を押印してください。（注）学校法人を経由して提出してください。