平成２９・３０年度 （定期受付） 熊 谷 市 競争入札等参加資格審査申請の手引き （建設資材納入） 受 付 期 間 平成２９年１月１６日（月）～２月１０日（金）（土･日曜日、祝日は除く） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 申請案内 申請書の作成について 申請書類一覧表 業種コード表 記入例 入札参加資格審査申請書 ページ １～２ ３～４ ５～６ ７ ８～１３ Ⅰ 申請案内 熊谷市が発注する建設資材の納入に係る競争入札等参加資格審査を下記のとおり実施しま す。 申請に際しましては、下記の内容を御確認のうえ関係書類を提出してください。 １ 申請の対象者 平成２９・３０年度において、熊谷市が発注する建設資材の納入に係る競争入札等に参加を 希望する者。ただし、下記の事項に該当する場合は申請できません。 （１） 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第１項（同施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）の規定に該当する者 （２） 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項（同施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用す る場合を含む。）の規定により熊谷市の競争入札に参加させないこととされた者 （３） 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者 又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている 者 ※手続き開始決定を受けているものを除く。 （４） 不正行為等により資格者名簿から抹消され、当該抹消の日から２年を経過しない者 （５） 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第 ２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）がその事業活動を支配している場合そ の他暴力団員との関係が特に認められる場合であって、市長が不適格であると認める者 （６）資格者名簿登録時以降、引き続き２年以上営業活動に従事できない者 （７）その他、営業に関し法律上必要とする許可等を受けていない者 （８）国税（個人の場合は所得税と消費税及び地方消費税、法人の場合は法人税と消費税及び 地方消費税）、市税（個人の場合は市県民税、法人の場合は法人市民税）に未納がある者 ２ 資格審査基準日・申請単位等 （１）資格審査の基準日 平成２９年１月１日の直前の営業年度の終了の日です。 資格審査の対象は、その営業年度の決算の内容になります。 ※決算等の事務の関係により直前の内容で申請できない場合は、前 年度の内容で申請してください。 （２）申請単位 会社（個人の場合は事業主）単位とします。（事業所単位は不可） （３）代理人を置く場合、選任者は１名としてください。また、本社（本店）及び代理人(支店等)に 申請業種を分けての登録はできません。 (例) 道路用資材は本社（本店）、上下水道資材は代理人（支店等）とするなど、申請業種 を分けて登録することはできません。 ３ 申請期間及び場所等 （１）申請期間 平成２９年１月１６日（月）から平成２９年２月１０日（金）まで （土曜日、日曜日、祝日は除く） ※最後の週は混雑が予想されます。余裕をもって手続きを行ってください。 （２） 申請時間 午前９時から午前１１時３０分まで、午後１時から午後４時まで ※申請期間・時間以外は受け付けません。 （３） 申請方法 持参のみ（郵送不可） ※書類を受け付けた後の不備、訂正書類等は郵送で受け付けます。 （４）申請場所 埼玉県熊谷市宮町二丁目４７番地１ 熊谷市役所本庁舎７階 北側 入札室 1 ４ 資格の有効期間 平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで ５ 申請書類の様式及び提出書類 申請書類の様式は、熊谷市独自様式です。申請書類は、熊谷市のホームページからダウン ロードできます。また、熊谷市役所本庁舎７階契約室でも配布しておりますので、御利用くださ い。 （１）申請書類 別紙申請書類一覧表のとおり （２）提出部数 １部 （３）申請書類をとじ込むファイルについては、Ａ４版ピンク色のフラットファイルを使用し、背表 紙の下部と表紙に商号又は名称を記入してください。 ６ その他 （１）資格者名簿は公表しますので、予め御了承ください。 （２）審査結果については特に通知しません。公表する閲覧用名簿で御確認ください。 （３）提出された申請書は、申請を取り下げた場合にも返却しません。 （４）申請後に変更が生じたとき又は名簿登録前に申請を取り下げたいときは、速やかに指定 された様式にて契約室へ提出してください。（郵送可） （５）代理で行政書士の方が複数申請される場合には、仮受付にて対応する場合があります。 （窓口混雑時のみ） ７ 問合せ先 〒360-8601 埼玉県熊谷市宮町二丁目 47 番地 1 熊谷市役所 契約室 総務係 電話 ０４８－５２４－１１１１（内線５１１・５１２・５１５） 2 Ⅱ 申請書の作成について 下記の内容や申請書類一覧表（建設資材納入）、記入例を参考に申請書類を作成してくだ さい。 １ 熊谷市競争入札等参加資格申請書（建設資材納入） （１） 字句は左詰め、数字は右詰め、濁点「゛」・半濁点「゜」・拗音「ャ・ュ・ョ等」は１文字として記 入してください。 （２）③申請区分 「③申請区分コード表」を参照してください。 （３）④受付区分 新規、継続のどちらかを〇で囲んでください。 ※H27・28 年度に登録していた場合は「継続」になります。 （４）⑤初期登録年度 熊谷市に初めて申請した年度を記入してください。不明な場合は未記入 で構いません。 （５）商号又は名称のカナ 法人の種類を表す文字（株式会社、有限会社等）は除いて記入して ください。 （６）氏名の姓と名の間は１マス空けてください。 （７）申請事務担当者・・・申請内容に係る照会に対応できる方を記入してください。 （８）行政書士名・・・行政書士が作成・提出する場合に記入、押印をお願いします。 ※行政書士が代理で申請する場合、委任状は必要ありませんが、行政書 士の押印のないものは受け付けできません。 ２ 委任状（建設資材納入） （１）契約権限を代理人に委任する場合に提出してください。 （２）代理人の使用印鑑は支店（営業所）長等の印を押印してください。 ３ 使用印鑑届 （建設資材納入） 実印以外の代表者印を使用する場合に提出してください。 ※実印を使用する場合、または代理人を置く場合は提出する必要はありません。 ４ 業者調書（建設資材納入） （１） 企業区分等 ア 法人・個人区分 該当するものを丸で囲んでください。 イ 企業区分 「中小企業の範囲」の表を参考に該当するものを丸で囲んでください。大企業、 中小企業（個人事業主）に属さない業者（特殊法人等）は、その他を丸で囲んでください。 ウ ISO 等認証 認証を受けている場合は、該当するものをそれぞれ丸で囲んでください。 （２） 職員数 ア 申請日現在の常勤役員及び使用人について、申請業務の販売に従事する者と、それ以 外に従事する者に分けて総職員数も記載してください。職員の担当業務を明確に区分で きないときは、決算の業務実績（売上高等）で按分してください。 また、監査役及び非常勤役員、パート、アルバイト従業員、社会保険の被扶養者、社会保 険加入事業所の場合の社会保険未加入者並びに労働時間が正規職員の４分の３未満の 者は職員数から除外します。 イ 障害者雇用状況 申請日現在、「障害者雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者 雇用状況報告書」の提出義務のある事業者と、提出義務はないが、実際に障害者を雇用 している事業者が対象です。 報告義務のある事業者は、「法定雇用義務」の欄の「あり」を丸で囲み、所轄の公共職業 安定所に提出した直近の報告書の障害者雇用人数及び達成状況「達成 未達成」の該当 3 する項目を丸で囲んでください。報告義務のない事業者は、「法定雇用義務」の欄の「な し」を丸で囲み障害者雇用人数を記入してください。また、達成状況は「未達成」を丸で囲 んでください。 （３）営業年数 ア 創業年月日 設立した日を記入してください。 イ 申請業務に係る営業開始年月日 申請業務の販売の営業を開始した日を記入してくだ さい。 ウ 休業期間等 申請業務の販売に係る営業を休業した期間がある場合に記入してくださ い。 エ 申請業務に係る営業年数 申請業務に係る営業開始年月日から申請日までの期間か ら「休業期間等」を引いた年数（月数は切り捨て）を記入してください。 （４）資本金等 決算書（財務諸表）から転記（千円未満切捨て）してください。 ※決算後に増資した場合は、最新の額（登記済額）を記入してください。 （５）過去２年間の官公庁等の主な契約実績 申請業種に係るもので、過去２年間に官公庁と取引をした主な実績について記入してくだ さい。ない場合は未記入でかまいません。 ５ 申請業種入力表（建設資材納入） （１）申請業種 ア 申請の有無 申請を希望する業種に「✔」又は「○」をつけてください。 イ 営業区分 表の下の営業区分コードから該当の番号を記入してください。 ウ 直近１か年売上高 各申請業種の全体売上高と官公庁への売上高を記入してください。 エ 合計（⑤＋⑥）と業者調書（建設資材）の「４資本金等」の「直近１か年売上高」の数字は 一致するように記入してください。 （２）申請業種に係る取り扱い資材、製品名 各申請業種の取り扱っている具体的な資材や製品名等を記入してください。 ６ 申請書 No6～No12、No17、No18 の添付書類 申請書類一覧表の説明等を参照してください。（各書類とも写可） ７ ISO 認証取得登録証の写し 取得している場合は、提出してください。ISO 対象規格は ISO9001 及び ISO14001 です。 ISO は公益財団法人日本適合性認定協会（JAB）又は JAB と相互認証している認証機関 に認定されている審査機関が発行した登録証とします。 ８ エコアクション２１の写し 取得している場合は、提出してください。エコアクション２１は、一般財団法人持続性推進機 構（IPSuS）が認証・登録しているものです。 ９ 障害者雇用状況報告書の写し 熊谷市内に本店を置く事業者又は熊谷市内の支店等に契約権限を委任する事業者で、報 告義務のある事業者は、所轄の公共職業安定所に提出した直近のものを提出してください。 10 障害者雇用の証明書 熊谷市内に本店を置く事業者又は熊谷市内の支店等に契約権限を委任する事業者で、障 害者雇用の報告義務のない事業者が、障害者を 1 人以上雇用している場合は記入押印の上、 提出して下さい。 4 Ⅲ 申請書類一覧表（建設資材納入） 申請書類は、Ａ４版ピンク色のフラットファイルに次に掲げる書類を番号順（No1 が一番上）に綴り、背表紙下 部と表紙に商号又は名称を記入してください。 申請 書№ 熊谷市独自様式・添付書類等 説 明 等 ・申請人は本社（店）の代表者 １ 熊谷市競争入札等参加資格審査申請 ・代理人を置く場合は、代理人について 書（建設資材納入） 記入 写の不可 不可 代表者印は実 印を押印 不可 必須 書類 ◎ ２ 委任状（建設資材納入） ・代理人を置く場合に提出 ・受任者印は代理人が使用する印 ３ 使用印鑑届（建設資材納入） 代表者印（実印）で契約・請求をする場合 や代理人を置く場合は不要。 ４ 業者調書（建設資材納入） 可 ◎ ５ 申請業種入力表（建設資材納入） 可 ◎ ６ 登記事項証明書等 （商業登記簿謄本等） ・法人・・履歴事項全部証明書 （商業登記簿謄本） ・個人・・住民票 （申請日前３か月以内に発行されたもの） 可 ◎ ７ 代表者の身分（身元）証明書 ・個人のみ提出 ・本籍地の市区町村発行のもの （申請日前３か月以内に発行されたもの） 可 ８ 代表者について成年後見登記されて ・東京法務局後見登録課発行のもの いないことの証明書 ＊(注１) 可 財務諸表 ・審査基準日直前の営業年度のもの ・個人の場合、収支計算書 （１年分） 可 ◎ １０ 納税証明書 (1)市内に本・支店等を置く業者 ・法人は「法人市民税」「法人税」 ・個人は「市民税」「所得税」 （注２） ・消費税及び地方消費税証明書（該当 する全業者）（注３） (2)(1)以外の業者 ・法人は「法人税」 ・個人は「所得税」（注２） ・消費税及び地方消費税証明書（該当 する全業者）（注３） 可 ◎ １１ 営業許可等証明書 営業に関し必要とするもので、申請日現 在有効なもの（登録・免許・許可等） 可 ◎ 代表者印は実 印を押印 不可 ・個人のみ提出 （申請日前３か月以内に発行されたもの） ９ 5 ◎ ◎ (個人のみ) ◎ (個人のみ) 申請 書№ 熊谷市独自様式・添付書類等 １２ 代理店・特約店等の登録証明書又は 通知書の写し ・申請業種に係る取扱資材、製品等につ いて、代理店・特約店等になっている 場合に提出 ・申請日現在有効なもの 可 １３ ＩＳＯ認証取得登録証の写し 認証取得している場合のみ（注４） 可 １４ エコアクション２１の認証の写し 認証取得している場合のみ 可 １５ 障害者雇用状況報告書の写し 熊谷市内に本店又は支店・営業所を有す るもののみ（注５） 可 １６ 障害者雇用の証明書 報告義務がないが、障害者を１人以上雇 用している事業者 （熊谷市内に本店又は支店・営業所を有 するもののみ） 不可 １７ 組合員名簿 協同組合等の場合のみ １８ 官公需適格組合証明書の写し、役員 官公需適格組合の場合のみ 名簿及び組合員名簿 説 明 等 写の不可 可 可 必須 書類 ◎ (組合等のみ) ◎ （官公需適格 組合のみ） （注 1）契約を締結する能力があるかどうかを確認するために必要な書類です。 申請日前３か月以内に東京法務局後見登録課が発行したもので、現状を反映しているもの。 問合せ先 東京法務局後見登録課 電話 ０３－５２１３－１２３４（代表） さいたま地方法務局 電話 ０４８－８５１－１０００（代表） （注２）熊谷市内に本・支店を置く業者は審査基準日直前の営業年度にかかる法人市民税納税証明書、法人税納税 証明書（個人の場合は市県民税納税証明書、所得税納税証明書） 熊谷市内に本・支店を置く業者以外は審査基準日直前の営業年度にかかる法人税納税証明書（個人の場合 は所得税納税証明書） （注３）消費税及び地方消費税納税証明書が審査基準日直前の営業年度のもの（１年分） （注２、注３関係）法人税、消費税等納税証明書については、申告先の税務署が発行する納税証明書「その３」、「そ の３の２（申告所得税及び消費税等納税証明書）」又は「その３の３（法人税及び消費税等納税証明書）」 納税証明書については、完納であること。（納期未到来を除く） ※参考 ・国税庁のホームページ（http://www.nta.go.jp/） ・法人市民税、市県民税納税証明は、熊谷市役所１F 市民課、妻沼行政センター市民係又は大里・江 南行政センター市民福祉係の窓口に申請してください。 （詳細な問合せは納税課まで 電話０４８－５２４－１１１１） （注４）ISO9001 及び ISO14001 を対象とする。 （注５）所轄の公共職業安定所に提出した直近のもの。（報告義務のある事業者） 6 Ⅳ 業種コード表（建設資材納入） コード 申請業種名 業 務 内 容 例 B100 道路資材 加熱合材、再生合材、常温合材、アスファルト乳剤、ガードレール、 カーブミラー、フェンス、グレーチング、凍結防止剤など B200 砂、骨材、砕石等 砂、砂利、切込砕石、粒調砕石、再生砂、再生砕石、土類など B300 上下水道資材 ダクタイル管、鋼管、塩化ビニール管、陶管、仕切弁、鉄蓋など B400 水道メータ 水道用メータ（量水器） B500 コンクリート製品 Ｕ字型側溝、Ｌ字型側溝、側溝蓋、桝、パイル、ヒューム管、 マンホール、境界杭など B600 空調機材 エアコン、ダクト、脱臭器など B700 衛生機材 浄化槽、便器など B800 建築機材 木材、スチールドア、シャッター、サッシ、雨樋、門扉など B900 電機機材 配線、照明器具、道路照明灯、交換用電球など BA00 その他資材 消防設備機材、木杭、竹、防災･水防用資材、公園用遊具、他 7 熊谷市競争入札等参加資格審査申請書（建設資材納入） 記 入 例 平成２９・３０年度において熊谷市で行われる建設資材に係る競争入札等に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成２９年２月１日 熊谷市長 富 岡 清 宛 代表者印（実印） 実印 申請者 （１）本社(店)事項 ①年度 商号又 は名称 29・30 ②業者番号 ※記入しないでください 1 カナ サ イ 漢字 彩 の 国 建 材 ノ 郵便番号 0 4 ク ニ ケ ン サ 3 ③申請区分 2 ④受付区分 0 ゛ １新規・２継続 ⑤初期登録年度 2 3 年 *株式会社･有限会社のフリガナは、記 入しない イ 株 式 会 社 3 0 ‐ 1 2 3 4 本店住所 埼 玉 県 さ い た ま 市 ○ ○ 区 △ △ 町 1 ‐ 1 ‐ 1 代表者氏名 埼 玉 一 郎 電話番号 0 4 8 ‐ 8 3 0 ‐ 0 0 0 0 役 代 表 取 締 役 ＦＡＸ番号 0 4 8 ‐ 8 3 0 ‐ 0 0 0 1 電話番号 0 4 8 ‐ 5 2 0 ‐ 0 0 0 0 ＦＡＸ番号 0 4 8 ‐ 5 2 0 ‐ 0 0 0 1 職 （２）代理人事項(代理人を選任する場合記入） 代理店名 熊 谷 営 業 所 0 - 1 2 3 熊 谷 市 ○ ○ 町 1 ‐ 1 ‐ 1 郵便番号 3 6 4 代理店住所 代理人氏名 熊 谷 役 所 長 職 二 郎 ※記入上の注意 ◎字句は左詰め、数字は、右詰めで記入してください。 ◎濁点「゛」・半濁点「゜」・拗音「ャ・ュ・ョ等」は１文字として記入してください。 ③申請区分コード表 ③の説明・・・・・・・・・右記コード表を参照ください。 ④の説明・・・・・・・・・・ 〇で囲んでください。 ⑤の説明・・・・・・・熊谷市に初めて申請した年度（不明な場合は未記入） 受 付 印 申 請 事 務 担 当 者 コード 1 2 3 4 申請区分 市内本店業者 市内支店市外本店業者 県内本店業者 県外業者 所属営業所・部課係名 電話番号 熊谷営業所 総務係 048-520-0000 担当者氏名 ＦＡＸ番号 大里 三郎 048-520-0001 ※行政書士が代理で申請する場合 記入不要 事務所名 めぬま行政書士事務所 住 所 熊谷市△△町１－２－３ 行政書士名 江南 太郎 ℡ 印 8 048-521-0000 委 任 状 （建設資材納入) 記 入 例 平成２９年２月１日 熊谷市長 富 岡 清 宛 （〒330－1234） 所 委任者 在 地 埼玉県さいたま市○○区○○町１－１－１ 商 号 又 は 名 称 彩の国建材 株式会社 代 表 者 代表者印 氏 名 代表取締役 埼玉 一郎 実 印 私は次の者を代理人と定め、平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで、次の権限を 委任します。 （委任事項） １．入札及び見積に関すること。 ２．契約の締結に関すること。 ３．契約の履行に関すること。 ４．代金の請求及び受領に関すること。 ５．復代理人の選任に関すること。 ６．前各号に付帯する一切のこと。 （〒360－1234） 代 理 人 置 く 営 業 所 所 在 地 埼玉県熊谷市○○町１－１－１ 代理人を置く営業所の名称 熊谷営業所 代 受任者 代 理 人 役 職 （ フ リ ガ ナ ） 理 人 の 氏 名 所長 クマガヤ ジロウ 名 熊谷 二郎 代理人を置く営業所の電話番号 ０４８－５２０－００００ 代理人を置く営業所のFAX番号 ０４８－５２０－０００１ 営長 業之 所印 代理人使用印鑑 9 使 用 印 鑑 届 記 入 例 平成２９年２月１日 熊谷市長 富 岡 清 宛 所 在 地 埼玉県さいたま市○○区○○町１－１－１ 商号又は名称 代 表 者 名 彩の国建材 株式会社 代表取締役 埼玉 一郎 （代表者の印は実印を押印してください。） 実 印 下記の印鑑は、入札・見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため、使用 したいのでお届けします。 記 使 用 印 鑑 使用印 ※ 注意 ① 使用印は、本社（店）の実印に替えて使用するものです。 ② 代理人の使用印は、委任状の受任者印となりますので、この使用 印鑑届は必要ありません。 10 業 者 調 書（建設資材納入) 記 入 例 １ 企業区分等 法人・個人区分 企業区分 ＩＳＯ等認証 法人 ・ 個人 大企業 ・ 中小企業 ・その他 ISO9000 シリーズ ISO14000 シリーズ ・ ・ エコアク ション21 ※下記の表「中小企業の範囲」を参考 に丸囲みをしてください。 ２ 職 員 数 申請業務に係る常勤 申請業務以外に係る 役員・使用人 常勤役員・使用人 5 0 人 総職員数 0 人 障害者雇用状況 人数 5 0 人 2 人 法定雇用義務 達成状況 あり・なし 達成・未達成 ３ 営業年数 創業年月日 申請業務に係る営業 開始年月日 昭和61年4月１日 休業期間等 申請業務に係る 営業年数 昭和61年4月1日 Ｈ7.4.1～Ｈ9.3.31 備 考 （組織変更等） 28年 ４ 資本金等 資 本 金 10,000千円 純資産合計額 直近１か年売上高 8,000千円 320,000千円 主要取引金融機関・支店名 埼玉○○銀行 △△支店 申請業種入力表 「1申請業種」の 合計（⑤＋⑥）と同じ数字になりま す。 ５ 過去２年間の官公庁等の主な契約実績 契約相手名 年 月 日 契約額 品 名 〇〇〇市役所 Ｈ28．5.1 ３００千円 砂利 △△△町役場 Ｈ27.7.1 ２００千円 Ｕ字型側溝 ※ 中小企業の範囲は次のとおりです。 ・各業種において、資本金等の額・従業員の数のいずれかに該当すれば中小企業となります。 ・企業の属する業種は、その企業が主として営む事業により判断します。 業 種 資本金等の額 従業員の数 ①製造業､建設業､運輸業、その他の業種 ３億円以下 ３００人以下 １億円以下 １００人以下 ③サービス業 ５千万円以下 １００人以下 ④小売業 ５千万円以下 ５０人以下 a ゴム製品製造業 ３億円以下 ９００人以下 b ソフトウェア業又は情報処理サービス業 ３億円以下 ３００人以下 で②～⑤を除く ②卸売業 ⑤政令指定業種 11 申請業種入力表（建設資材納入) 記 入 例 １ 申請業種 ①コード ✔ B100 道路用資材 ３ １ １２０，０００ 千円 ２０，０００ 千円 ✔ B200 砂･骨材･砕石等 ３ １ ８０，０００ 千円 １０，０００ 千円 B300 上下水道資材 千円 千円 B400 水道メーター 千円 千円 B500 コンクリート製品 ５０，０００ 千円 １０，０００ 千円 B600 空調機材 千円 千円 ✔ B700 衛生機材 ３ ２ ２０，０００ 千円 １，０００ 千円 ✔ B800 建築機材 ３ ２ ３０，０００ 千円 ０ 千円 B900 電機機材 千円 千円 BA00 その他建設資材 千円 千円 小 計 ⑤ ３００，０００ 千円 ４１，０００ 千円 ２０，０００ 千円 ０ 千円 ３２０，０００ 千円 ４１，０００ 千円 ✔ ②申請業種名 ④直近１か年売上高 希望の有無 ③営業区分 ３ 全体額 １ 申請業種以外の直近１か年売上高 ⑥ 合 計 ⑤＋⑥ ③営業区分コード ３１ 小売 ３２ 卸売 ３３ 製造販売 申請業種名 ３４ その他 業者調書の「４資本金等」の「直近１ か年売上高」と同じ数字になります。 ２ 申請業種に係る取り扱い資材、製品名 コード うち官公庁 主要な取り扱い資材、製品等の品名 B100 道路用資材 ガードレール、フェンス、カーブミラー等 B200 砂･骨材･砕石等 砂、砂利、切込砕石、再生砕石 B300 上下水道資材 B400 水道メーター B500 コンクリート製品 Ｕ字型側溝、Ｌ字型側溝、枡、ヒューム管、境界杭等 B600 空調機材 B700 衛生機材 浄化槽、便器等 B800 建築機材 シャッター、サッシ、雨樋、門扉等 B900 電機機材 BA00 その他建設資材 12 ※ 障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用 記 入 例 障害者雇用の証明書 (市内本店・代理店用） 雇用状況 雇用の有無 （該当者がいる場 合のみ〇） 障害の種類 人 数 （１）身体障害者 ○ １人 （２）知的障害者 ○ １人 （３）精神障害者 人 合 計 人 数 2人 総従業員数 50人 上記の障害者を、当社従業員として雇用していることに相違がありません。 平成２９年２月１日 代表者印 商号又は名称 代表者職氏名 13 彩の国建材 株式会社 代表取締役 埼玉 一郎 実 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
