様式第１号（第５条関係） 大分市移住者居住支援事業補助金交付申請書 平成 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 （ ） 緊急連絡先 － － － 次のとおり大分市移住者居住支援事業補助金の交付を受けたいので、大分市移住者居住支援事業 補助金交付要綱第５条の規定により必要書類を添えて申請します。 １ 世帯構成 （ふりがな） 氏 続柄 名 （ ） （ ） （ 生年月日 (満年齢) 年 月 （ 年 月 （ 日生 ）歳 日生 ）歳 ） 年 月 （ 日生 ）歳 （ ） 年 月 （ 日生 ）歳 （ ） 年 月 （ 日生 ）歳 勤務先（学校）の 名称 備 考 備考 学校に通学する者は、 「勤務先（学校）の名称」の欄に学校名及び学年を記入すること。 ２ 移住の概要 移住前の住所 移住後の住所 ３ 添付書類 （1）契約書の写し（新築事業を行う場合にあっては工事請負契約書、購入事業を行う場合にあっ ては売買契約書、改修事業を行う場合にあっては売買契約書及び工事請負契約書） （2）誓約書（様式第２号） （3）住宅付近の見取図並びに住宅の配置図及び平面図 （4）住宅の立面図（新築事業を行う場合に限る。 ）及び写真（購入事業又は改修事業を行う場合 に限る。 ） （5）引っ越し費用の見積書 （6）移住前の住所地の世帯全員の住民票の写し （7）交付申請時における市区町村税完納証明書 （8）その他市長が必要と認める書類 様式第２号（第５条関係） 誓 約 書 平成 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 住 所 氏 名 ㊞ 大分市移住者居住支援事業補助金の交付申請に当たり、私を含む世帯構成員は、次に掲げる事項 について誓約します。なお、市が必要な場合には、関係各所に照会することについて承諾します。 (1) 申請時に県外に住所を有し、かつ、過去５年以内に大分県内に住所を有したことがない者であ ること。 (2) 転入する理由が転勤、出向等職務上のものでないこと。 (3) 大分市移住者支援事業補助金交付要綱第８条に規定する実績報告時までに、補助対象事業に係 る新築住宅又は空き家等（以下「対象住宅」という。）の不動産登記簿に所有者として記載され た登記名義人（登記名義人が共有名義の場合は、その共有名義人の一人）となること。 (4) 定住（移住後、少なくとも５年以上その住所に居住することをいう。）をする意思があること。 (5) 申請時に市内に、対象住宅以外の土地及び居住の用に供する建物（共同住宅、長屋及び店舗、 事務所等と併用し、又は併存する建物を含む。）を所有していないこと。 (6) 大分市及び移住前の住所地の市区町村において市区町村税を滞納していないこと。 (7) 過去においてこの要綱の規定による補助金の交付を受けたことがない者であること。 (8) 市長が指定する期日までに対象住宅において居住を開始すること。 (9) 購入事業及び改修事業を行う場合にあっては、購入する空き家等の所有権を有する者の３親等 以内の親族でないこと。 (10) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規 定する暴力団員でないこと。 (11) 入居後に市が実施するアンケート等、補助事業者に対するフォローアップに対して協力するこ と。 様式第３号（第６条関係） 第 年 号 月 日 大分市移住者居住支援事業補助金交付決定通知書 殿 大分市長 年 月 印 日付けで申請のあった大分市移住者居住支援事業補助金につ いて、次のとおり交付することに決定したので、大分市移住者居住支援事業補助 金交付要綱第６条の規定により通知します。 １ 交付決定額 ２ 交付の条件 円 （1）補助事業の内容が申請時の内容と異なるときは、本決定を取り消すものと する。ただし、事前に市長の承認を受けたときは、この限りでない。 （2）補助事業を中止し、又は廃止する場合はあらかじめ市長に届け出ること。 （3）補助事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿及び証拠書類を備え、 補助事業終了年度の翌年度から起算して、５年間保管しておくこと。 （4）補助事業終了後（中止又は廃止をした場合にあっても同様とする。 ）、速や かに大分市移住者支援事業補助金交付要綱第８条の規定による大分市移住 者居住支援事業補助金実績報告書（様式第７号）を市長に提出すること。 様式第４号（第７条関係） 大分市移住者居住支援事業補助金変更等交付申請書 年 大分市長 年 月 日 殿 月 日付け 第 住 所 氏 名 ㊞ 号で交付決定のあった大分市移住者居住支援事業補助金に 係る補助事業について、次のとおり変更したいので、大分市移住者居住支援事業補助金交付要綱第 ７条第１項の規定により必要書類を添えて申請します。 １ 変更する事項 ２ 変更理由 ３ 添付書類 様式第５号（第７条関係） 第 年 号 月 日 大分市移住者居住支援事業補助金変更等交付決定通知書 殿 大分市長 年 月 印 日付けで申請のあった大分市移住者居住支援事業補助金につ いて、次のとおり変更交付することに決定したので、大分市移住者居住支援事業 補助金交付要綱第７条第２項の規定により通知します。 １ 変更交付決定額 ２ 交付の条件 円 （1）補助事業の内容が申請時の内容と異なるときは、本決定を取り消すものと する。ただし、事前に市長の承認を受けたときは、この限りでない。 （2）補助事業を中止し、又は廃止する場合はあらかじめ市長に届け出ること。 （3）補助事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿及び証拠書類を備え、 補助事業終了年度の翌年度から起算して、５年間保管しておくこと。 （4）補助事業終了後（中止又は廃止をした場合にあっても同様とする。 ）、速や かに大分市移住者支援事業補助金交付要綱第８条の規定による大分市移住 者居住支援事業補助金実績報告書（様式第７号）を市長に提出すること。 様式第６号（第７条関係） 第 年 号 月 日 大分市移住者居住支援事業補助金変更等不承認通知書 殿 大分市長 年 月 印 日付けで申請のあった大分市移住者居住支援事業補助金につ いて、次の理由により不承認とすることに決定したので大分市移住者居住支援事 業補助金交付要綱第７条第２項の規定により通知します。 不承認の理由 様式第７号（第８条関係） 大分市移住者居住支援事業補助金実績報告書 平成 大分市長 佐藤 樹一郎 月 日 所 氏 名 電 話 （ ㊞ ） 緊急連絡先 年 月 殿 住 平成 年 日付け 第 － － － 号で交付決定のあった大分市移住者居住支援事業補助金に 係る補助事業について、次のとおり事業が完了しましたので、大分市移住者居住支援事業補助金交 付要綱第８条の規定により実績報告します。 １ 補助金交付決定額 円 補助金精算額 円 差引戻入額 円 ２ 添付書類 （1）移住後の世帯全員の住民票の写し （2）実績報告時における市区町村税完納証明書 （3）補助対象経費を支払ったことを証明する書類（領収書等） （4）新築、購入又は改修をした不動産の登記簿謄本 （5）その他市長が必要と認める書類 様式第８号（第９条関係） 第 年 号 月 日 大分市移住者居住支援事業補助金交付確定通知書 殿 大分市長 年 月 印 日付けで実績報告のあった大分市移住者居住支援事業補 助金について、次のとおり補助金の額を確定したので、大分市移住者居住支援事業 補助金交付要綱第９条の規定により通知します。 交付確定額 円 様式第９号（第１０条関係） 大分市移住者居住支援事業補助金交付請求書 平成 大分市長 平成 佐藤 樹一郎 年 月 年 月 日 殿 日付け 住 所 氏 名 ㊞ 号で交付決定のありました大分市移住者居住支援事業 補助金の交付を受けたいので、大分市移住者居住支援事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定に より必要書類を添えて請求します。 １ 請 求 額 円 ２ 添付書類 交付決定通知書の写し 振込先 銀行名 銀行・金庫・ 組合・農協 口座種別 支店名 口座番号 普通 口座名義（本人名義に限る） ふりがな 様式第１０号（第１１条関係） 第 年 号 月 日 大分市移住者居住支援事業補助金交付決定取消通知書 殿 大分市長 年 月 印 日付けで申請のあった大分市移住者居住支援事業補助金につ いて、次の理由により取り消すことに決定したので大分市移住者居住支援事業補 助金交付要綱第１１条第２項の規定により通知します。 取消し の理由 大分市移住者居住支援事業補助金住所変更届 平成 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 住 所 氏 名 電 話 （ 緊急連絡先 ㊞ ） － － － 大分市移住者居住支援事業補助金の交付に際し、次のとおり住所を変更いたしましたので 届出ます。 記 変更（移住）前の住所 変更（移住）後の住所
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