様式第１号（第５条関係） 記入例 大分市移住者居住支援事業補助金交付申請書 日付は空欄でお願い します。 大分市長 佐藤 樹一郎 平成 年 月 日 殿 県外（移住前）の住所 住 所 ○○県○○市○○町○○丁目○番○号 をご記入ください。 氏 名 大 分 太 郎 ㊞ 電 話 （ ○○○ ）○○○－○○○○ 緊急連絡先 ○○○－○○○○－○○○○ 次のとおり大分市移住者居住支援事業補助金の交付を受けたいので、大分市移住者居住支援事業 補助金交付要綱第５条の規定により必要書類を添えて申請します。 印 鑑 は 全 て 同 じ 印 鑑 を使用してください。 １ 世帯構成 （ふりがな） 氏 （ おおいた はなこ 大分 花子 （ おおいた 大分 （ 続柄 生年月日 妻 ○年○月○日生 （ ○○ ）歳 ○年○月○日生 （ ○○ ）歳 ○○商事株式会社 ○年○月○日生 （ ○○ ）歳 ○○小学校○年 名 ） いちろう 一郎 おおいた じろう 大分 次郎 ） ） 長男 次男 (満年齢) （ ） 年 月 （ 日生 ）歳 （ ） 年 月 （ 日生 ）歳 勤務先（学校）の 名称 備 考 ○○中学校○年 備考 学校に通学する者は、 「勤務先（学校）の名称」の欄に学校名及び学年を記入すること。 ２ 移住の概要 移住前の住所 ○○県○○市○○町○○丁目○番○号 移住後の住所 大分市○○町○○丁目○番○号 ３ 添付書類 （1）契約書の写し（新築事業を行う場合にあっては工事請負契約書、購入事業を行う場合にあっ ては売買契約書、改修事業を行う場合にあっては売買契約書及び工事請負契約書） （2）誓約書（様式第２号） （3）住宅付近の見取図並びに住宅の配置図及び平面図 （4）住宅の立面図（新築事業を行う場合に限る。 ）及び写真（購入事業又は改修事業を行う場合 に限る。 ） （5）引っ越し費用の見積書 （6）移住前の住所地の世帯全員の住民票の写し （7）交付申請時における市区町村税完納証明書 （8）その他市長が必要と認める書類 様式第２号（第５条関係） 記入例 誓 約 書 日付は空欄でお願い 平成 します。 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 県外（移住前）の住所 住 所 ○○県○○市○○町○○丁目○番○号 をご記入ください。 氏 名 大 分 太 郎 ㊞ 大分市移住者居住支援事業補助金の交付申請に当たり、私を含む世帯構成員は、次に掲げる事項 について誓約します。なお、市が必要な場合には、関係各所に照会することについて承諾します。 印鑑は全て同じ印鑑 を使用してください。 (1) 申請時に県外に住所を有し、かつ、過去５年以内に大分県内に住所を有したことがない者であ ること。 (2) 転入する理由が転勤、出向等職務上のものでないこと。 (3) 大分市移住者支援事業補助金交付要綱第８条に規定する実績報告時までに、補助対象事業に係 る新築住宅又は空き家等（以下「対象住宅」という。）の不動産登記簿に所有者として記載され た登記名義人（登記名義人が共有名義の場合は、その共有名義人の一人）となること。 (4) 定住（移住後、少なくとも５年以上その住所に居住することをいう。）をする意思があること。 (5) 申請時に市内に、対象住宅以外の土地及び居住の用に供する建物（共同住宅、長屋及び店舗、 事務所等と併用し、又は併存する建物を含む。）を所有していないこと。 (6) 大分市及び移住前の住所地の市区町村において市区町村税を滞納していないこと。 (7) 過去においてこの要綱の規定による補助金の交付を受けたことがない者であること。 (8) 市長が指定する期日までに対象住宅において居住を開始すること。 (9) 購入事業及び改修事業を行う場合にあっては、購入する空き家等の所有権を有する者の３親等 以内の親族でないこと。 (10) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規 定する暴力団員でないこと。 (11) 入居後に市が実施するアンケート等、補助事業者に対するフォローアップに対して協力するこ と。 様式第７号（第８条関係） 記入例 大分市移住者居住支援事業補助金実績報告書 日付は空欄でお願い 平成 します。 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 住 大分市内（移住後）の 所 大分市○○町○○丁目○番○号 住所をご記入くださ 氏 名 大 分 太 郎 ㊞ い。 電 話 （○○○）○○○－○○○○ 緊急連絡先 ○○○－○○○○－○○○○ 平成 年 月 日付け 第 号で交付決定のあった大分市移住者居住支援事業補助金に 係る補助事業について、次のとおり事業が完了しましたので、大分市移住者居住支援事業補助金交 付要綱第８条の規定により実績報告します。 印鑑は全て同じ印鑑 １ 補助金交付決定額 空欄で結構 です。 ２ を使用してください。 円 補助金精算額 円 差引戻入額 円 添付書類 （1）移住後の世帯全員の住民票の写し （2）実績報告時における市区町村税完納証明書 （3）補助対象経費を支払ったことを証明する書類（領収書等） （4）新築、購入又は改修をした不動産の登記簿謄本 （5）その他市長が必要と認める書類 様式第９号（第１０条関係） 記入例 大分市移住者居住支援事業補助金交付請求書 日付は空欄でお願い 平成 します。 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 大分市内（移住後）の 住 所 大分市○○町○○丁目○番○号 住所をご記入くださ 氏 名 大 分 太 郎 ㊞ い。 平成 年 月 日付け 号で交付決定のありました大分市移住者居住支援事業 補助金の交付を受けたいので、大分市移住者居住支援事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定に より必要書類を添えて請求します。 印鑑は全て同じ印鑑 を使用してください。 １ 請 求 額 円 空欄で結構 です。 ２ 添付書類 交付決定通知書の写し 振込先 大分市内に本店・ 支店のある銀行を 銀行名 ○○○○ 銀行・金庫・ 組合・農協 口座種別 指定してくださ 普通 い。口座名義は本 口座名義（本人名義に限る） 大 分 太 郎 人名義のみ指定可 能です。訂正する 場合は上の印鑑を 使用して訂正して くだい。他の印鑑 は使用不可です。 支店名 ○○○ 支店 口座番号 ○○○○○○ ふりがな おおいた たろう 記入例 大分市移住者居住支援事業補助金住所変更届 日付は空欄でお願い 平成 します。 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 殿 大分市内（移住後）の 住 所 住所をご記入くださ 氏 名 い。 電 話 （ ○○○ ）○○○－○○○○ 大分市○○町○○丁目○番○号 大 分 太 郎 ㊞ 緊急連絡先 ○○○－○○○○－○○○○ 大分市移住者居住支援事業補助金の交付に際し、次のとおり住所を変更いたしましたので 届出ます。 印鑑は全て同じ印鑑 を使用してください。 記 変更（移住）前の住所 ○○県○○市○○町○○丁目○番○号 変更（移住）後の住所 大分市○○町○○丁目○番○号 申請書に記入した移住前の住 所と同じものを（全く同じよう に）ご記入ください。
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