参議院議員通常選挙 不在者投票請求書・宣誓書 平成 年 月 電話番号(連絡先)（ ） － 【選挙人氏名等】 日 現住所 (投票用紙等の送付先(方書、部屋番号まで記入してください。)) ふりがな （〒 － ） 氏 名 選挙人名簿に記載されている住所 生年月日 （上記の現住所と異なる場合のみ記載してください｡） 広島市 明・大・昭・平 区 年 月 日 生 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 【次の１から４のいずれかに○をつけてください。】 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １ ※ アか らオのい ずれか に 〇をつけ て く だ さ い ｡オ の 場 合 は 具 体 的 に 内容を記載してください｡ ※ ア又 はイ のいず れかに 〇をつけ てください｡ に従事 上記「１」以外の用事又は事故のため、 ア．他の市区町村 ２ に外出・旅行・滞在 イ．区内（投票区域外） ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ４ 住所移転のため、他の市区町村に居住 参議院広島県選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 上記は、真実であることを誓い、あわせて 交付を請求します。 広島市 ※ 区選挙管理委員会委員長 の投票用紙及び投票用封筒の 様 ここから下は記入しないでください。 投票区 該当事由 抄本番号 整理番号 法第48条の2第1項第 １・２・３・５ 号 (本市の不在者投票所で投票する場合は記入不要) （請求） 平成 ・ ・ ： （交付） 平成 □ 直 接 □ 郵便等 ・ ・ ： (投票又は受領) 平成 □ 郵 便 等 ・ ・ ： □ 直 接 ／ □ 本 人 ・ □ 使 者 □ 代理投票 （心身・他） □ 点字投票 □ 郵便等 □ 仮投票 □ 直 接 □ 代理投票 の仮投票 名簿対照(対照者印) ㊞ □ 入力済 □ お知らせなし □ 不在者投票 証明書あり 用紙交付 □ 選挙区棄権 □ システム外 □ 入力済 □ 比例代表棄権 □ 投票･受領入力済 □ 棄権情報入力済
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