様式第１号（第12条関係） 給水装置（変更）工事申込書 熊野市水道事業 熊 野 市 長 様 年 月 日 （申込者） 住 所 フリガナ 氏 名 電話 ㊞ 下記の給水装置（変更）工事を施工したいので、熊野市水道事業給水条例第９条の規定により、申込みますから ご承認ください。 記 工 事 種 町 熊野市 給水装置設置場所 （ ） ２ 改造 １ 新設 別 番地 ３ 臨時 １ 有 仮設給水の有無 ２ 無 住所 指定給水装置工事業者 氏名 電話 ㊞ 給水装置工事主任技術者 給 水 方 ㊞ 式 １ 直結給水 工 事 予 定 期 間 位置図 添 付 書 ２ 受水槽給水 年 月 日 平面図 実施計画書 年 から 誓約書 同意書 月 日 承諾書 まで 道路占用許可書（写し） 類 その他（ ） メ ー タ ー 口 径 ㎜ φ 個 口径変更 （ ～ ） 分水栓口径 × ㎜ 加入金 円 消費税 円 合 計 円 納付年月日 年 月 日 円 納付年月日 年 月 日 新規給水加入金 1,500円 × 工事検査手数料 件＝ 熊野市水道事業 熊野市長 様 この給水装置（変更）工事の申込み及び施工並びに納付すべき納入金に関する一切のことを委任します。 委 任 状 （申込者） 年 委任者 承 認 書 月 日 （指定給水装置工事事業者） ㊞ 受任者 ㊞ この給水装置（変更）工事を承認します。 （別紙条件のとおり） 年 月 日 （注意）変更工事申込みの場合は、当該変更箇所を朱色でご記入ください。 第 熊野市水道事業 熊野市長 ㊞ ＊水道課記入欄 使 用 者 番 号 ― ― ― 号 処理日 ／
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