委
私
は，平成
（
任
年
状
月
日の和泊町定住促進住宅
）の抽選会へ，都合により出向くことが出来な
いため，
を代理者とし，今回，和泊町定住促進住宅の
抽選に関する一切の権限を委任します。
平成
年
月
日
申込者（名義人予定者）住所
氏名
代理者
印
住所
氏名
印
委任理由
※原則申込者（名義人予定者）による抽選となります。申込者が出席ができない場合
のみ提出し，代理人を選出してください。やむを得ず代理人も選出できない場合の
み町職員を代理として記入してください。