様式第
様式第11号（第
11号（第13
号（第13条関係）
13条関係）
請求書
請求書（概算払請求書）
金
円
ただし、平成
年
月
日付け島地協第
日付け島地協 第
号により補助金の交付の確定
（決定）を受けた島田市公会堂整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。
（決定）を受けた島田市公会堂整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。
平成
年
月
島田市長
自治会等の名 称
代表者の住所
職名
代 表 者 の
氏名
電
話
番
㊞
号
銀行
本店
口座振込先
金庫
金融機関名
農業協同組合
支店
（
（
口座種別
口座番号
フリガナ
口座名義人
）
普通
・
当座
）
日