様式第 様式第11号（第 11号（第13 号（第13条関係） 13条関係） 請求書 請求書（概算払請求書） 金 円 ただし、平成 年 月 日付け島地協第 日付け島地協 第 号により補助金の交付の確定 （決定）を受けた島田市公会堂整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。 （決定）を受けた島田市公会堂整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。 平成 年 月 島田市長 自治会等の名 称 代表者の住所 職名 代 表 者 の 氏名 電 話 番 ㊞ 号 銀行 本店 口座振込先 金庫 金融機関名 農業協同組合 支店 （ （ 口座種別 口座番号 フリガナ 口座名義人 ） 普通 ・ 当座 ） 日
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