様式第11号(第13条関係) 請求書 金 円 ただし、平成 年 月 日

様式 第 11号(第
11 号(第 13条関係)
13 条関係)
請求書
金
ただし、平成
円
年
月
日付け島地協 第
号により 補助金 の交付の確定
を受けた 島田市防犯灯電気料金補助金 として、上記のとおり請求します。
平成
年
月
日
島田市長
自治会等の名称
代表者の住所
職名
代 表 者 の
㊞
氏名
電
話
番
号
銀行
口座振込先
金庫
金融機関名
農業協同組合
(
口座種別
口座番号
フリガナ
口座名義人
本店
支店
(
)
)
普通
・
当座
・
(
)