様式第 様式第１１号（第 １１号（第13 号（第13条関係） 13条関係） 請求書 金 ただし、平成 円 年 月 日付け島地協第 日付け島地協第 号により補助金の交付の確定を受け た島田市防犯灯設置費補助金として、上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 島田市長 自治会等の名 称 代表者の住所 申請者 職 名 代表者の 氏 名 電 話 番 ㊞ 号 銀行 本店 口座振込先 金庫 金融機関名 農業協同組合 支店 （ 口座種別 口座番号 フリガナ 口座名義人 ） 普通 ・ 当座 ・ （ （ ） ）
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