様式第
様式第１１号（第
１１号（第13
号（第13条関係）
13条関係）
請求書
金
ただし、平成
円
年
月
日付け島地協第
日付け島地協第
号により補助金の交付の確定を受け
た島田市防犯灯設置費補助金として、上記のとおり請求します。
平成
年
月
日
島田市長
自治会等の名 称
代表者の住所
申請者
職 名
代表者の
氏 名
電
話
番
㊞
号
銀行
本店
口座振込先
金庫
金融機関名
農業協同組合
支店
（
口座種別
口座番号
フリガナ
口座名義人
）
普通 ・ 当座 ・ （
（
）
）