第３号様式（第８条関係） 提出日を記入してください 平成○○ 大垣市長 様 (申請者)住 所 年 ○ 月 ○○日 申請時と同じ印鑑で お願いします 〒503―8601 大垣市丸の内２－２９ 氏 名 電話番号 大垣 太郎 ㊞ (0584)81―4111 大垣市次世代自動車充給電省エネ設備導入事業 大垣市次世代自動車充給電省エネ 補助金交付請求書 設備導入事業補助金交付決定通知 書兼交付額確定通知書に書かれて 大 垣 市 次 世 代 自 動 車 充 給 電 省 エ ネ 設 備 導 入 事 業いる受付番号を記入してください 補助金交付要綱第８条 の規定に 基づき次のとおり請求します。 受 付 番 Ｖ－○○ 号 ５０，０００ 大 垣補助金請求金額 市次世代自動車充給 電 省 エ ネ 設 備 導 入 設 置フ事リ ガ ナ オオガキ タロウ 名付義決人 業 補口助座 金交 定 通 知氏 書 名 兼交付額確定通知書に書 大垣 太郎 かれている補助金交付金 水都大垣 額を記入してください ゆうちょ銀行 以外の銀行等 本 店 （右詰 ○ ○ ○ ○ ○ ○ め） 通帳番号 通帳記号 店名 します 口座番号 普通・当座 ○） ゆうちょ銀行 本人名義の口座でお願い 銀行 金庫 農協 預金種目 （いずれかに 円 （右詰め） 店 預金種目 (い ず れ か に ○ ) 普通・当座・貯蓄 口座番号 (右 詰 め ) ※口座名義人は、申請者本人に限ります。 ※通帳記号・番号は、通帳に記載された記号（5 桁）、番号（8 桁） を記入してください。 ※ゆうちょ銀行の店名・預金種目・口座番号 につきましては、ゆう ちょ銀行窓口及びホー ムページで確認し、正しく記入してください。
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