申 込 書 の 第１号様式の２（第３条、第４条関係） 郵便（ダウンロード）専用 承認番号 SDD00003 （金融機関の窓口では受付できません） 記 収 入 例 加 水道料金等口座振替（自動払込）申込書 28 年 6 月 1 日 ※ 申込書を 記入した年 月日をご記 入ください。 私は、水道料金、下水道及び地域汚水処理施設使用料を口座振替（自動払込）の方法で納入したいので確約 事項を了承し依頼いたします。 ※ 申請区分１～３ の中で該当するも のを一つ選び、○ をつけてください。 注意 この申込書は、いわき市水道局へ郵送する場合に限り、ご利用いただけます。 直接、金融機関又はゆうちょ銀行の窓口で申込をされる場合は、この用紙とは別の３枚複写の申込書をご利用ください。 太枠の中だけご記入ください。 【新規】新たに申し 込む場合 申請区分 【変更】申込まれた 口座情報が変更さ れる場合 使用場所 （住 所） 【解約】口座振替 （自動払込）を解約 する場合 注） ゆうちょ銀行 の場合は、新規又 は解約を選んでく ださい。口座情報を 変更した場合は、 新規に〇をつけてく ださい。 1 新規 2 変更 ●ゆうちょ銀行の 場合 口座名義と通帳 記号・番号を記入 し、通帳印を押印 してください。 水道ご使用量等のお知らせ票又は領収書でご記入ください。 1 2 3 4 5 6 － 1 水道局前 フリガナ スイ ドウ ミズ 電 話 水 道 水 夫 使用者名 123 アパート・マンション オ 3 号室 自宅・勤務先・実家 （ - - ） 携帯電話 （ 090 - 1111 - 2222 ） フリガナ(必須） 口座名義 スイ ドウ ミズ オ 銀行 金庫 組合 ○○○○ 金融機関 （ゆうちょ銀 行を除く。） 預金種目 口座番号 （右からつめて） １ 普通・総合 ２ 当座 店 所 △△△△ 1 通帳記号 2 3 水 道 通 帳 印 水 道 水 夫 氏 名 4 5 6 7 通帳番号（右からつめて） の １６６－２２ １７６－２２ 払込先口座番号 領収書発行の希望 ０２１００－６－５７５５ 払込先加入者名 いわき市水道局 ※送付先が水道の使用場所と異なる場合は下欄へご記入ください。 １.希望する ２.希望しない ゆうちょ銀行を指定した場合は、自動払込み規定が適用されます。 取扱店日付印 ※郵便物の送付先が水道の使用場所と異なる場合のみご記入ください。 （〒 － ） 連絡先電話 （ － － ） 住 所 郵便物 送付先 アパート・マンション 号室 フリガナ 氏 名 （金融機関受理記入欄） 銀行コード 支店コード 種目 口座番号 水道局日付印 （不備理由欄） 1 預金等取引なし ２ 印鑑相違 ３ 印鑑不鮮明 4 記載事項等相違（店名、預金種別、口座番号、口座名義） 5 その他 ( ） 検印 印鑑照合 受付印 課 長 課長補佐 係 長 （返送先） 〒970-8026 いわき市平字童子町２の５ いわき市水道料金お客様センター 宛 処理年月日 受付番号 年 月 日 第 号 入 力 受 付 ※ 使用者番号 は、水道ご使用 量等のお知らせ （検針票）の場合、 左下の枠内に記 載されています。 ※ なお、新たに 水道を使い始め たお客様が、口 座申込をされる場 合、使用者番の 記入は不要です。 ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。 （水道局記入欄） 【記入例】 金融機関（ゆう ちょ銀行を除く。） を希望した場合。 2 平字童子町２－５ いわき市 ゆうちょ銀行 ●金融機関 （ゆうちょ銀行を除 く。）の場合 口座名義と口座 情報（銀行名・店 舗名・預金種目・ 口座番号）を記入 し、通帳印を押印 してください。 使用者 番 号 解約 （〒 970 - 8026 ） コード ※ 金融機関 （いわき市内にあ る金融機関の本 支店に限ります。） か、ゆうちょ銀行 のどちらか一つを 選び、必要事項を 記入してください。 3
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