①振込先口座申請書 - 大阪市立大学阿倍野キャンパス

様式１-2（個人用）
①振込先口座申請書
公立大学法人大阪市立大学　理事長　様
申請者(請求者)
ふりがな
氏　名
㊞
(｢記名及び押印｣又は｢自署｣)
貴法人から私(申請者)への取引代金等の振込については、下記の口座にお願いします。
記
【申請者情報】
申請区分　(*)
1 新規
2 変更
電話番号　(*)
ＦＡＸ番号
申請年月日
-
平成
年
月
日
-
PDFファイル(パスワード付)にてお支払い内容をお知らせすることが出来ます。　配信を希望される場合のみ、ご記入下さい。
ﾌﾘｶﾞﾅ
メールアドレス
〒
-
住　所(*)
【振込先口座情報】
金融機関名(＊)
名称
コード(4ｹﾀ）
銀行
金庫
組合
口座番号(7ｹﾀ　右詰)(＊)
預金種目(＊)
1 普通
本・支店名(＊)
名称
コード(3ｹﾀ）
2 当座
本店
支店
出張所
3 貯蓄
フリガナ
口座
名義
※1
※2
(必須)
漢字(＊)
(*)の箇所は必須記入項目です。□には、該当箇所にレ点を入れて下さい。
既に提出済みで内容に変更が無い場合は、再度提出頂く必要はありません。
受付所属記入欄
受付年月日
受付所属
受付担当者
受付担当者連絡先
年
月
日
検印
※経営管理課財務担当決裁・承認欄
課長
係長
係員
係員
内線
FAX
1.氏
名
4.電話
5.ＦＡＸ
9.預金種目
10.口座番号
6.メールアドレス
7.住所
変更事項
8.金融機関
相手先コード
12.口座名義
13.その他（
）

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