委 任 状 平成 年 涌谷町長 様 〔委任する人〕 住 所 氏 名 印 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 月 日 私は次の者を代理人と認め下記の権限を委任します。 〔代 理 人〕 住 所 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 □ 戸籍・除籍・改製原戸籍等の戸籍証明の交付申請、受領に関すること □ 身分証明書の交付申請、受領に関すること 本 籍 筆 頭 者 必要な人の氏名 どのような戸籍が必要か詳しく記入してください □ 転出・転入・転居届出に関すること □ 住民票及び住民票記載事項証明書の交付申請、受領に関すること □ 国保の手続きに関すること 《注 意 事 項》 委任状は委任する方がすべて記入してください。 月 日
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