委任状

委
任
状
平成
年
涌谷町長様
〔委任する人〕
住
所
氏
名
印
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
月
日
私は次の者を代理人と認め下記の権限を委任します。
〔代理人〕
住
所
氏
名
生年月日
明・大・昭・平
年
□ 戸籍・除籍・改製原戸籍等の戸籍証明の交付申請、受領に関すること
□ 身分証明書の交付申請、受領に関すること
本
籍
筆頭者
必要な人の氏名
どのような戸籍が必要か詳しく記入してください
□ 転出・転入・転居届出に関すること
□ 住民票及び住民票記載事項証明書の交付申請、受領に関すること
□ 国保の手続きに関すること
《注意事項》
委任状は委任する方がすべて記入してください。
月
日

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