委任状

委
任
状
平成
年
涌谷町長 様
〔委任する人〕
住
所
氏
名
印
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
月
日
月
日
私は次の者を代理人と認め下記の権限を委任します。
〔代 理 人〕
住
所
氏
名
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
□ 戸籍・除籍・改製原戸籍等の戸籍証明の交付申請、受領に関すること
□ 身分証明書の交付申請、受領に関すること
本
籍
筆 頭 者
必要な人の氏名
どのような戸籍が必要か詳しく記入してください
□ 転出・転入・転居届出に関すること
□ 住民票及び住民票記載事項証明書の交付申請、受領に関すること
□ 国保の手続きに関すること
《注 意 事 項》
委任状は委任する方がすべて記入してください。
月
日