委
任
状
委任者
住
所
氏
名
印
私は、下記の者を代理人として、次の権限を委任します。
１ 奈良市グリーンサポート制度に係る、報奨金の 請求・受領に関すること
平成
受任者
住
所
氏
名
年
月
日