委任状（PDF形式：91KB）

委
任
状
（委任を受ける人）
住所
徳島市
氏名
私は、平成
年
月
日付け防犯灯新設等工事費助成決定に係る
防犯灯新設等工事に対する助成金の( 請求・受領 )に関する権限について、
上記の者を代理人として委任します。
平成
年
月
日
（委任する人）
住所
氏名
徳島市
印
※申請者と口座名義人が同じときは、委任状はいりません。
記入例
委
任
状
口座名義人について
記入してください。
（委任を受ける人）
住所
氏名
徳島市幸町２丁目５番地の２
○○町内会
会計阿波花子
私は、平成○○年○○月○○日付け防犯灯新設等工事費助成決定に係る
防犯灯新設等工事に対する助成金の( 請求・受領 )に関する権限について、
上記の者を代理人として委任します。
申請者について記入
平成○○年○○月○○日
してください。
（委任する人）
住所
氏名
徳島市
幸町２丁目５番地
○○町内会
会長徳島
太郎
印

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