様式第１号（第３条関係） 防犯灯電気料金補助金交付申請書兼実績報告書 平成 年 月 日 島田市長 自治会等の名称 代表者の住所 職名 代 表 者 の 氏名 電 話 番 印 ○ 号 平成 年度における防犯灯電気料金補助金の交付を受けたいので、島田市防 犯灯電気料金補助金交付要綱第３条の規定により次のとおり申請し、及び実績を 報告します。 １ 交付申請額 ２ 内訳 円 ワット数 基数 1基 当 た り の 年間補助金額 補助金額 10ワ 10 ワ ッ ト 以 下 の も の 300円 300 円 円 10ワ 10 ワ ッ ト を 超 え 、 20ワ 20 ワ ッ ト 以 下 の も の 400円 400 円 円 20ワ 20 ワ ッ ト を 超 え 、 40ワ 40 ワ ッ ト 以 下 の も の 700円 700 円 円 40ワ 40 ワ ッ ト を 超 え 、 100ワ 100 ワ ッ ト 以 下 の も の 1,000円 1,000 円 円 100ワ 100 ワ ッ ト を 超 え る も の 2,200円 2,200 円 円 合 ３ 計 添付書類 (1) 平 成 (2) そ の 他 円 年度 月分の電気料金領収書の写し
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