地域密着型（介護予防）サービス事業所整備計画総括表 ふ 設 置 主 体 り が 法 人 な 印 名 ふ り が な 代 表 者 名 法 人 設 立 日 昭和 平成 年 月 日設立 （〒 ） 住 所 連 絡 先 ふ り が な 事 務 担 当 者 名 （職 名） 電 話 番 号 ファクシミリ番号 Eﾒ ｰ ﾙｱ ﾄﾞ ﾚｽ ※ 連絡先として、コンサルタント、設計会社は認めない。 整 備 概 要 施 設 種 別 設 置 場 所 中間市 整 備 区 分 創設 （ 増築 ・ 改築 ・ 改修 ） 利 用 定 員 人 開 設 予 定 日 施 設 の 名 称 平成 年 月 日 （単位：千円） 事 業 費 資 金 計 画 資 金 内 訳 施設整備費 借入金 設計管理費 寄附金 土地取得費 その他（自己資金） 土地造成費 その他 外構工事費 設備整備費 その他（事業運営費） 合 計 参考 0 合 計 法人の主事業 ※資金計画の施設整備費は、工事費を記載し、造成・外構工事費は含まない額を記載して下さい。 ※「参考」欄には、申請法人の現在の主な事業を記載して下さい。 0
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