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資　金　計　画
○　資金計画
（単位：千円）
備　考
資　金　内　訳
事　業　費
施設整備費
借入金（Ｃ）
(２)　に内訳記入
設計管理費
寄附金（Ｄ）
(３)　に内訳記入
その他（Ｅ）
（自己資金）
(４)　に内訳記入
土地取得費
設
置
者
負
担
土地造成費
外構工事費
設備整備費
その他
（事業運営費）
合　計（Ａ）
合　計（Ｂ）
Ａ＝Ｂ
（単位：千円）
(1)　施設別事業費の内訳（Ａの施設別内訳を記入すること。）
施設種別
施設整備費
設計管理費
土地取得費
土地造成費
外構工事費
設備整備費
その他（事業運営費）
合　計
(２)　借入金の内訳
ア　借入金（Ｃ）の内訳
借　入　先
借入額
利　息
（単位：千円）
備　考
合　計
計
→　(Ｆ)
(Ｃ)と一致
イ　借入金（利息を含む。）に対する償還財源の内訳
（単位：千円）
充　当　財　源
借　入　金
（利息を含む）
(Ｆ)
設置者負担分
介護報酬・管理費収入等
県・市町村による元利
償還金に対する補給
(Ｇ)
合　計
= (Ｆ)
ウ　借入先への協議状況
（該当するものに○）
実施している　・　実施していない
借入金の借入先との協議状況
（利率を含めた協議）
実施している場合は、具体的な協議内容を記載すること。
エ　借入金に対する償還財源の設置者負担分の内訳（Ｇ欄の内訳）
（単位：千円）
寄附予定者
職　業
年齢前年の課税所得又は利益寄附金の総額
計
※　必ず寄附予定者の同意を得て記載し、資産申立書及び贈与契約書（写し）を添付すること。
(３)　寄附金の内訳（Ｄの内訳）
寄附予定者
職　業
（単位：千円）
年齢前年の課税所得又は利益預貯金残高合計額寄　附　金　の　額
計
(Ｄ)と一致
※　必ず寄附予定者の同意を得て記載し、資産申立書及び贈与契約書（写し）を添付すること。
(４)　その他（自己資金）の内訳（Ｅの内訳）
（単位：千円）
金　額
内　容
※　貸借対照表の勘定科目を記載すること。
※　自己資金は、事業費（Ａ）の１０％以上の金額として下さい。
計
(Ｅ)と一致
(５)　事業運営資金の内訳
（単位：千円）
内　容
開設前必要経費
運転資金
計
金　額
備　考
※費用算定根拠を添付して下さい。
※年間事業費の３/１２の金額として下さい。
（Ｆ）と一致

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