様式第２号（第５条関係）松野町不妊治療費助成事業受診等証明書年月日医療機関の名称及び所在地主治医氏名㊞次の者については、不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、不妊治療を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。医療機関記入欄（主治医が記入すること。）（ふりがな）受診者氏名（）夫受診者生年月日（）妻年月日（歳）年月日（歳）当該患者が過去に行った不妊治療について該当箇所に記入してください。１人工授精（実施（回）・未実施）２体外受精（実施（回）・未実施）３顕微授精（実施（回）・未実施）４その他（不妊治療を必要とした理由について記入してください。Ａ特定今回の治療方法一般今回の治療期間ＢＣＤＥＦ（該当する記号（下記参照）に○を付けてください）人工授精（年）Ａ又はＢの場合１体外受精２顕微授精（該当する番号に○を付けてください）回）月日～ ※上記治療開始時の妻の年齢（年月日）歳今回の治療にかかった合計金額（保険外診療に限る）領収金額領収金額助成対象となる治療は次のいずれかに相当するものです。Ａ新鮮胚移植を実施Ｂ採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施Ｃ以前に凍結した胚による胚移植を実施Ｄ体調不良等により移植めどが立たず治療終了Ｅ受精できずまたは胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常受精等による中止Ｆ採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止（注）採卵に至らないケース（女性への侵襲的治療のないもの）は助成対象となりません。円